Krankheit und Multimorbidität im Alter
Grenzziehungen zwischen normalem und krankhaftem Alter sind in der Theorie wie in der Praxis gerade bei älteren Menschen nicht selten ein schwieriges Unterfangen. Sie werden durch soziale Konventionen, Wertmaßstäbe und Normalitätsstereotype beeinflusst. Normales Altern wird oft definiert durch die erreichte Lebensspanne in Beziehung zur mittleren Lebenserwartung einer repräsentativen Bevölkerungsgruppe und durch deren altersgebundene Veränderungen physiologischer Parameter. Wenngleich mit höherem Alter immer mehr Krankheiten auftreten, ist Alter nicht mit Krankheit gleichzusetzen und auch nicht zwangsläufig mit einer oder mehreren Krankheiten verbunden. Von krankhaftem "Altern " spricht man in der Regel, wenn während des Alterungsprozesses spezifische Krankheiten und Krankheitssymptome auftreten. Diese wiederum führen häufig dazu, dass im Vergleich zu repräsentativen Durchschnittswerten eine verkürzte Lebensspanne gleichzeitig eine eingeschränkte Lebensqualität nach sich zieht. Bisweilen ist des Weiteren von optimalem "Altern" die Rede, wenn der Alterungsprozess unter günstigen Voraussetzungen verläuft, die erreichte Lebenszeit über dem Durchschnitt liegt, die physiologischen Funktionseinbußen ebenfalls nicht durchschnittlichen Werten entsprechen und die subjektive Lebensqualität gegenüber dem Durchschnitt mit einer vergleichbaren Population deutlich erhöht ist.
Gute Daten zum Gesundheitszustand der alten und sehr alten Menschen hat jüngst die Berliner Altersstudie erbracht. Danach waren 80 Prozent der untersuchten Bevölkerung im Alter von 70 bis 104 Jahren zu einer weitgehend selbstständigen Lebensführung in der Lage. 8 Prozent der der Untersuchten waren nach den Maßstäben der Pflegeversicherung "pflegebedürftig". Der entscheidende Anstieg der Pflegebedürftigkeit trat nach dem 80. Lebensjahr ein. Daraus ergibt sich, dass für den größten Teil der älteren Bevölkerung erst ca. 15 – 20 Jahre nach dem Austritt aus dem Erwerbsleben Hilfebedarf mehr und mehr zur Regel wird. Die Jahre davor sind für die meisten von weitgehender Unabhängigkeit von Hilfe und Alltagskompetenz gekennzeichnet.
Die Berliner Altersstudie hat jedoch auch sehr deutlich das bekannte Phänomen der Multimorbidität – das gleichzeitige Auftreten von mehreren Erkrankungen im Alter – bestätigen können. Multimorbidität ist dadurch zu erklären, dass die Abnahme der funktionellen Reservekapazität nicht auf ein Organ oder Organsystem beschränkt ist, sondern dass von dieser Einschränkung mehr oder weniger gleichzeitig verschiedene Organe oder Organsysteme betroffen sind. Die Multimorbidität – Vielfacherkrankung – des älteren Menschen hat wiederum ganz bestimmte Merkmale. Bei vielen, gleichzeitig nebeneinander vorkommenden Krankhe iten im Alter handelt es sich in der Regel um chronische Krankheiten.
Der ältere Mensch wird diese Krankheiten bis an sein Lebensende haben, sie sind in der Regel behandlungsbedürftig und in ihrem Verlauf progredient. Je stärker die Multimorbidität ausgeprägt ist, desto eher kommt es zum Auftreten von akuten Krankheiten. Darüber hinaus ist vielfach zu beobachten, dass die einzelnen chronischen Krankheiten einander auch noch negativ beeinflussen (Beispiel: hoher Blutdruck, Zuckerkrankheit und Fettstoffwechselstörung).
Wenn man die somatischen Erkrankungen im Alter bzw. die Multimorbiditätsspektren verschiedener großer Studien (wie etwa der Berliner Altersstudie, dazu Mayer & Baltes 1996) betrachtet, kristallisieren sich immer wieder zwei große Krankheitsgruppen heraus, die im Häufigkeitsspektrum an erster Stelle stehen: die Erkrankungen des kardio- und zerebrovaskulären Systems und die Erkrankungen des Bewegungsapparates. Die Berliner Altersstudie ergab, dass bei 96 Prozent der 70-Jährigen und Älteren mindestens eine und bei 30 Prozent fünf und mehr internistische, neurologische oder orthopädische behandlungsbedürftige Erkrankungen diagnostiziert wurden. Objektiv betrachtet stehen dabei die mit einer deutlichen Verkürzung der weiteren Lebenserwartung einhergehenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Vordergrund. Gefäßerkrankungen wie die koronare Herzkrankheit (KHK), die periphere Verschlusskrankheit (pAVK) und die zerebrovaskuläre Verschlusskrankheit (ZVK) ließen sich in mittel- bis schwergradiger Ausprägung bei 36 Prozent und eine mittel bis schwergradige Herzinsuffizienz ( verminderte Pumpleistung des Herzens) bei 24 Prozent der 70-Jährigen und Älteren finden. Von den Personen mit einer dieser oben genannten Erkrankungen sind bis 28 Monate nach der Untersuchung 20 Prozent verstorben, im Vergleich zu 6 Prozent der übrigen Personen, die überwiegend an anderen, zum Teil auch an keinen Krankheiten litten. Auch unter multimorbiden Personen mit fünf und mehr mittel- bis schwergradigen Erkrankungen war die Mortalität in den folgenden 28 Monaten mit 26 Prozent deutlich höher als in der Gruppe derer, die weniger als fünf behandlungsbedürftigen Diagnosen (9 %) aufwiesen.
Diese Ergebnisse lassen sich dahingehend zusammenfassen, dass zwar nahezu alle 70- Jährigen und Älteren aus medizinischer Perspektive auf die eine oder andere Art "krank" sind, aber nur etwa ein Drittel lebensbedrohlich erkrankt ist. In vielen Fällen ziehen die objektivierbaren Krankheiten (hoher Blutdruck, Fettstoffwechselstörungen, Zuckerkrankheit usw.) zwar Behandlungsbedarf nach sich, wiesen aber keine oder nur geringe subjektive Beschwerden auf. "Krankheit" in diesem Sinne ist deshalb keineswegs beim älteren Menschen gleichbedeutend mit "krank sein". Weitere Ergebnisse der Berliner Altersstudie haben gezeigt, dass unter den 85-Jährigen und Älteren etwa 44 Prozent frei von klinisch-manifesten Gefäßerkrankungen (wie AVK oder KHK) sind und eine entsprechende geringere Mortalitätsrate aufweisen (5 % in 28 Monaten). Weiterhin stehen vom subjektiven Beschwerdegrad her betrachtet nicht die Herz-Kreislauf-Erkrankungen, sondern die Krankheiten des Bewegungsapparates wie Arthrosen (Gelenkverschleiß) und Osteoporose ( Knochenschwund ) im Vordergrund. Deutliche bis erhebliche Beschwerden (zumeist chronische Schmerzzustände auf Grund von Arthrosen, Osteoporosen oder Dorsopathien (Wirbelsäulenleiden) lassen sich bei insgesamt 49 Prozent der 70-Jährigen und Älteren finden, wobei die Arthrosen überwiegen (32 %). Die Multimorbiditätsspektren derjenigen, die in Krankenhäusern stationär behandelt werden müssen, zeigen ein vergleichbares Häufigkeitsspektrum bezüglich kardio- und zerebrovaskulärer Erkrankungen und Erkrankungen des Bewegungsapparates. Die häufigsten behandlungsbedürftigen Nebendiagnosen älterer Patienten, die sich im Krankenhaus wegen der Hauptdiagnose Schlaganfall oder Fraktur (meist Schenkelhalsfraktur) befinden, sind:
| Hauptdiagnose | Hauptdiagnose | |
| Schlaganfall | Fraktur | |
| Hypertonus | 52 % | 31 % |
| Diabetes mellitus II | 26 % | 10 % |
| Herzinsuffizienz | 28 % | 22 % |
| Demenz | 7 % | 12 % |
Bei diesen Begleiterkrankungen handelt es sich um solche, die sowohl mit der Hauptdiagnose in kausalem Zusammenhang stehen als auch um solche, die kausal unabhängige Erkrankungen sind. Darüber hinaus ist für die Diagnostik und Behandlung der älteren multimorbiden Patienten in den einzelnen medizinischen Fachabteilungen die Anwendung des geriatrischen Fachwissens notwendig. Dies gilt in besonderer Weise für die Kardiologie und die Urologie.
Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass trotz der eindeutigen Besonderheiten der Erkrankungen des höheren Lebensalters eine ausreichende Berücksichtigung geriatrischer und gerontologischer Expertise in der Medizin in Deutschland noch aussteht. An der notwendigen Eigenständigkeit des Fachs Geriatrie und des dringenden Bedarfs an Aus-, Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen auf diesem Sektor kann aus der Sicht der Kommission jedenfalls heute kein Zweifel mehr bestehen.
