Epidemiologische Befunde und Fragen der Diagnostik und Behandlung
Etwa ein Viertel der über 65-jährigen Bevölkerung leidet an einer psychischen Störung. Trotz der altersabhängigen Zunahme von Demenzerkrankungen ist die psychiatrische Gesamtmorbidität mit etwa 25 Prozent in der Gruppe der 65-jährigen und älteren Menschen nicht höher als in jüngeren Altersgruppen. Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, dass sich in den verschiedenen Lebensaltern unterschiedliche Verteilungen der einzelnen psychischen Störungen ergeben. Im Jugendalter und frühen Erwachsenenalter dominieren Substanzabhängigkeit, depressive Störungen und Angststörungen (vgl. Wittchen, Nelson & Lachner 1998), im frühen und mittleren Erwachsenenalter ist zusätzlich das Risiko des Auftretens affektiver Psychosen (Schizophrenien, unipolare und bipolare Depressionen) erhöht, im Alter hingegen dominieren Demenzen und depressive Störungen, während Angststörungen nur selten auftreten und Schizophrenien praktisch nicht zu beobachten sind.
Die Ergebnisse von Feldstudien zur Prävalenz psychischer Störungen in der 65-jährigen und älteren Bevölkerung lassen sich wie folgt zusammenfassen (Überblick in Helmchen & Kanowski 2000): Bei 4 bis 6 Prozent liegen mittelschwere bis schwere Demenzen vor; berücksichtigt man auch die leichten Demenzen, so erhöht sich der Anteil demenzkranker Menschen in dieser Altersgruppe auf 10 bis 14 Prozent. Bei 1 bis 5 Prozent liegt eine schwere, bei 8 bis 16 Prozent eine mittelgradige bis schwere Depression vor; berücksichtigt man alle Schweregrade der Depression (d.h. auch die leichten und subdiagnostisch verlaufenden Depressionen), so streut der Anteil depressiv erkrankter Menschen in den verschiedenen Studien zwischen 10 Prozent und 25 Prozent. Angststörungen finden sich bei 5 bis 10 Prozent der 65-jährigen und älteren Bevölkerung. In den meisten Fällen handelt es sich dabei um Phobien (5 bis 9 Prozent) und nur sehr selten um Panikstörungen (0,1 bis 0,4 Prozent) oder um Zwangsstörungen (0,8 bis 0,9 Prozent). Paranoid-halluzinatorische Syndrome sind bei 1 2,5 Prozent der 65- jährigen und älteren Bevölkerung erkennbar. Die Streuung der berichteten Prävalenzraten ist auf verschiedene Ursachen zurückzuführen: zu nennen sind vor allem Unterschiede in den zu Grunde gelegten Diagnosekriterien, Prävalenzzeiträumen und Altersbereichen der Studien sowie Unterschiede im Grad ihrer Repräsentativität. In den genannten Zahlen sind die Belastungsstörungen und somatoformen (psychosomatischen) Störungen, die auf eine konflikthafte Verarbeitung situativer Anforderungen zurückgehen, nicht berücksichtigt. Es wird geschätzt, dass dieser Typus psychischer Störungen bei ca. 10 Prozent der 65-jährigen und älteren Bevölkerung vorliegt (Heuft & Schneider 1999; Heuft, Kruse & Radebold 2000). Darüber hinaus sind die Abhängigkeitsstörungen zu nennen, für die zum jetzigen Zeitpunkt allerdings keine zuverlässigen Prävalenzraten angegeben werden können.
In der Berliner Altersstudie werden für die Altersgruppe der 70- bis über 100-Jährigen folgende Zahlen berichtet (Helmchen et al. 1996): 13,9 Prozent leiden an einer Demenz, 9,1 Prozent an einer depressiven Störung (5,4 Prozent an einer Majoren Depression, 2,0 Prozent an einer Dysthymia, 1 Prozent an einer Demenz mit Depression, 0,7 Prozent an einer depressiven Anpassungsstörung), 1,9 Prozent an einer Angststörung, 0,6 Prozent an einer organisch bedingten wahnhaften Störung oder Halluzinose, weitere 0,6 Prozent an einer organisch bedingten Persönlichkeitsstörung und 0,7 Prozent an einer schizophrenen und paranoiden Störung. Bezüglich der Inzidenz der Demenzen wurde ein exponentieller Anstieg im hohen Alter nachgewiesen: Während nur zwischen ein und vier Prozent der 65- bis 69-jährigen Bevölkerung an einer schweren oder mäßig schweren Demenz leiden, beläuft sich dieser Anteil in der 80- bis 84-jährigen Bevölkerung immerhin schon auf 15 Prozent und in der 90-jährigen und älteren Bevölkerung auf 40 Prozent. Im Gegensatz zu den Demenzen weisen die Depressionen keine Altersabhängigkeit auf, d.h. deren Inzidenz nimmt im hohen Alter nicht zu.
Hinsichtlich des psychischen Gesundheitszustands von älteren Migranten kommen internationale empirische Studien zu sehr widersprüchlichen Ergebnissen. So weisen gemeindepsychiatrische Studien eine geringere Inzidenz psychiatrischer Erkrankungen bei Migranten aus, in klinischen Erhebungen wurden gegenteilige Ergebnisse ermittelt (vgl. Berg 1998: 553). Sowohl in der Erhebung von Daten zum Gesundheitszustand von Migranten als auch bei der individuellen Diagnose und Behandlung von Krankheiten sieht man sich mit dem Phänomen konfrontiert, dass Krankheitsverhalten wie auch ärztliche Erklärungen und Aktivitäten von kulturellen Regeln normierte Erfahrungen darstellen. Deshalb besteht die Gefahr von Fehldiagnostik und behandlung älterer Migranten. Zum einen auf Grund der bei den Patienten existierenden kulturellen Distanz, der häufig begrenzten sprachlichen Ausdrucksmöglichkeiten für komplexe psychische Probleme und Krankheitssymptome und der generellen Zugangsbarrieren von Gruppen mit niedrigem Bildungsniveau zu psychologischen oder psychotherapeutischen Behandlungsverfahren. Auf der anderen Seite sind es die im Versorgungssystem vorhandenen interkulturellen und ethnomedizinischen Wissensdefizite sowie fehlende sprachliche Kompetenzen. Berichtete Folgen sind überflüssige stationäre Behandlungen und Übermedikalisierung.
Bei den Angaben zur psychiatrischen Morbidität ist zu berücksichtigen, dass bislang kein gesichertes Wissen zur Häufigkeit der subdiagnostischen Symptomatik vorliegt. Mit diesem Begriff wird eine psychopathologische Symptomatik beschrieben, die zwar für die Lebensqualität und Inanspruchnahme medizinischer Leistungen von Bedeutung ist, die jedoch den Diagnosekriterien der Diagnosesysteme (ICD, DSM) zufolge für eine spezifische psychiatrische Diagnose nicht ausreicht. Dies gilt vor allem für depressive Störungen: Depressionen weisen verschiedenartige Ausprägungsgrade auf; es ist von den Schwellenwertsetzungen sowie von den Krankheitsdefinitionen abhängig, ab welchem Ausprägungsgrad von einer depressiven Störung gesprochen wird. Den Ergebnissen der Berliner Altersstudie zufolge bestehen bei 17,8 Prozent der 70- bis über 100-Jährigen Depressionen mit subdiagnostischer Symptomatik.
Ein bis heute ungelöstes Problem bildet die Differenzierung zwischen einer "leichten kognitiven Beeinträchtigung" (auch umschrieben mit dem Begriff der "gutartigen Altersvergesslichkeit") und der Demenz. Derzeit lässt sich die Frage, ob die leichte kognitive Beeinträchtigung als gutartige altersassoziierte Leistungsminderung oder als präklinische Phase der Demenz zu interpretieren ist, nicht beantworten; darüber hinaus ist keine einheitliche Definition leichter kognitiver Defizite erkennbar (Förstl, Lauter & Bickel 2000). Die Bedeutung dieser Frage zeigt sich an zwei Befunden: Die Prävalenz der leichten kognitiven Beeinträchtigung liegt in der älteren Bevölkerung zwischen 16 und 34 Prozent. Zwischen 70 und 100 Prozent der in einem dreijährigen Beobachtungszeitraum auftretenden dementiellen Neuerkrankungen entwickelt sich in der Gruppe älterer Menschen mit leichter kognitiver Beeinträchtigung (Ritchie 1998; Ritchie et al. 1996).
Die Tatsache, dass trotz der altersabhängigen Zunahme der Demenzerkrankungen die psychiatrische Gesamtmorbidität in der Gruppe der 65-jährigen und älteren Menschen nicht höher ist als in jüngeren Altersgruppen und dass die Depressionen keine Altersabhängigkeit aufweisen, ist auch als Hinweis auf die im Alter erhaltene psychische Widerstandsfähigkeit ("Resilienz") zu interpretieren, die die Fähigkeit des Menschen umschreibt, nach Eintreten von Anforderungen und Verlusten das frühere psychische Anpassungs- und Funktionsniveau wiederherzustellen (Staudinger et al. 1995). Diese Folgerung ergibt sich, wenn man bedenkt, dass im Alter vor allem im hohen Alter chronische Erkrankungen, Schmerzen, funktionelle Einschränkungen und soziale Verluste zunehmen, deren Bewältigung und Verarbeitung im Sinne einer "psychologischen Leistung" interpretiert werden kann (Kruse 1998). Gerade unter solchen Anforderungen und Verlusten ist das Risiko der Depression sowie der Abnahme der Lebenszufriedenheit erhöht. Da jedoch die Anzahl depressiv erkrankter Menschen im Alter nicht zunimmt und zudem beim größeren Teil der älteren Bevölkerung Lebenszufriedenheit besteht, ist davon auszugehen, dass es vielen Menschen gelingt, die Anforderungen und Verluste zu bewältigen und zu verarbeiten. Allerdings ergeben sich besondere Risiken für die psychische Gesundheit bei einer Häufung von Beeinträchtigungen und bei einer Abnahme von physischen, seelisch-geistigen, sozialen und materiellen Ressourcen. Mit solchen Entwicklungen ist vor allem im "vierten Lebensalter" (80 Jahre und älter) zu rechnen, in dem zum einen die Verletzbarkeit des Organismus zunimmt, zum anderen die Gefahr der (objektiv gegebenen) Isolation und (subjektiv erlebten) Einsamkeit wächst (Baltes 1999).
Die psychischen Störungen im Alter können auf sehr verschiedenartige Ursachen zurückgehen. Gegenüber früheren Lebensaltern gewinnen vor allem hirnorganische Erkrankungen an Bedeutung, die für die quantitativ wichtigsten psychischen Störungen, nämlich die Demenzen, verantwortlich sind und die sich zudem beim Großteil der akut auftretenden Verwirrtheitszustände als eine von mehreren Ursachen nachweisen lassen. Neben den hirnorganisch bedingten oder mitbedingten Störungen sind erlebnisreaktive Störungen zu nennen, die auf eine konflikthafte situationsbezogene (d.h. aktuelle) oder persönlichkeitsspezifische (d.h. chronifizierte) Erlebnisverarbeitung zurückgehen. Entscheidend für die möglichst weite Erhaltung oder für die Wiedererlangung von Selbstständigkeit, Selbstverantwortung und Zufriedenheit des Menschen sind (a) die frühzeitige Erfassung psychischer Störungen, (b) die Differenzialdiagnostik dieser Störungen und (c) die rechtzeitige Einleitung therapeutischer Maßnahmen. Dabei ist hinsichtlich der heute bestehenden Versorgungssituation kritisch festzustellen, dass psychische Störungen (auf Grund ihrer Überlagerung durch körperliche Erkrankungen oder durch die fehlerhafte und gefährliche Annahme, die vorliegende psychische Störung sei im Kern Ausdruck des "normalen Alterns") oftmals nicht rechtzeitig erkannt werden. irnorganisch bedingte Störungen werden auf Grund eines fachlich nicht zu rechtfertigenden herapeutischen Nihilismus vielfach nicht behandelt, und auch bei erlebnisreaktiven Störungen unterbleibt eine Behandlung in den meisten Fällen dies auf Grund der fehlerhaften Annahme, im Alter sei die für eine erfolgreiche Psychotherapie notwendige Plastizität des Erlebens und Verhaltens nicht gegeben. Durch die Korrektur solcher Vorurteile und durch Verbesserungen in Bezug auf die psychiatrische, psychotherapeutische und psychosomatische Versorgung würde ein wichtiger Beitrag zur Verbesserung der Gesundheit im Alter geleistet. In diesem Bericht können die psychischen Störungen im Alter nicht ausführlich beschrieben werden. Wir beschränken uns auf die Nennung zentraler Symptome sowie der wichtigsten ätiopathogenetischen Merkmale und Risikofaktoren.
Demenzen: Obligate Merkmale einer Demenz sind nach ICD-10 die Abnahme des Gedächtnisses und anderer kognitiver Fähigkeiten (Urteilsfähigkeit, Denkvermögen) über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten, Störung der Affektkontrolle, des Antriebs sowie des Sozialverhaltens (mit emotionaler Labilität, Reizbarkeit und Apathie oder mit Vergröberung des Sozialverhaltens) sowie fehlende Hinweise auf einen vorübergehenden Verwirrtheitszustand.
Die häufigste Form der Demenz mit ca. 60 Prozent aller Demenzen ist die Alzheimer Demenz, deren wichtigste morphologische Kennzeichen fortschreitende Hirnatrophie, neurofibrilläre Veränderungen, Ausbildung von senilen Plaques, Verlust kortikaler Pyramidenzellen und Veränderungen der Neurotransmitter (vor allem im cholinergen System) bilden. Als Risikofaktoren für diese Form der Demenz wurden in mehreren Studien übereinstimmend Alter und Familiengeschichte nachgewiesen. Die Alzheimer Demenz verläuft fortschreitend und irreversibel. Sie beginnt mit Lern-, Gedächtnis- und Denkstörungen sowie mit leichteren Veränderungen der Persönlichkeit (vor allem im Affektbereich). Allmählich nehmen die kognitiven Einbußen zu, räumlich-zeitliche Desorientierung und Umherirren treten auf, die Persönlichkeit verändert sich immer mehr im Sinne von Antriebsverlust, Passivität und Desinteresse. Die Patienten büßen allmählich ihre Selbstständigkeit ein, in den Spätphasen der Alzheimer Demenz sind sie pflegebedürftig. Es kann heute davon ausgegangen werden, dass sich in der kommenden Dekade Wege zu einer Behandlung der Alzheimer Demenz finden werden, die über die symptomatische Behandlung hinausgeht und die Krankheitsprozesse direkt und ursächlich beeinflusst (Masters & Beyreuther 1998). Im Mittelpunkt pharmakologischer Überlegungen steht derzeit die nachgewiesene Abnahme des für kognitive Funktionen wichtigen Neurotransmitters Azetylcholin. Durch Azetylcholinesterasehemmer soll der Abbau von Azetylcholin gestoppt und damit das Azetylcholin-Defizit verringert werden. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass diese Medikation vor allem in einem frühen Stadium der Alzheimer Demenz Erfolg versprechend ist, so dass sich auch von daher die Notwendigkeit der frühzeitigen Erfassung einer Alzheimer Demenz ergibt. Derzeit sind zahlreiche symptomatisch, möglicherweise sogar pathophysiologisch wirksame Substanzen in präklinischer Erprobung (sowohl in-vitro als auch tierexperimentelle Untersuchungen). In den USA wird die Sicherheit und Dosierung von derzeit drei neuen Substanzen in Phase-I-Stadien geprüft. Effektivität und Nebenwirkungen von sieben potenziell antidementiv wirksamen Substanzen werden in Phase-II-Studien studiert. Weitere sieben Substanzen werden in großem Umfang an jeweils 1.000 bis 3.000 freiwilligen Patienten hinsichtlich ihrer Effektivität und Nebenwirkungsrate bei Langzeitanwendung untersucht. Zudem gibt es erste Anhaltspunkte dafür, dass auch symptomatische Maßnahmen, wie die bereits angesprochene Gabe von Azetylcholinestasehemmern, von Nootropika sowie von durchblutungsfördernden Substanzen potenziell weit reichende neurobiologische Effekte haben können (Förstl, Lauter & Bickel 2000). Große Probleme bei der Betreuung und Pflege Demenzkranker werfen nicht-kognitive Störungen und Verhaltensstörungen auf. Zu nennen sind hier: Organischer Persönlichkeitswandel, Wahn, Halluzinationen, Unruhe, depressive Verstimmung, Umtriebigkeit, Umkehr des Schlaf-Wach-Rhythmus und aggressive Verhaltensweisen. Der Einsatz von Tranquilizern, Neuroleptika und Antidepressiva ist häufig unvermeidlich (Helmchen & Kanowski 2000).
Zum heutigen Zeitpunkt werden die vaskulären Demenzen als zweithäufigste Form der Demenz bezeichnet. 10 bis 20 Prozent aller Demenzen sind als vaskulär bedingt anzusehen, 20 Prozent als eine Mischung aus vaskulärer und Alzheimer Demenz. Es handelt sich bei den vaskulären Demenzen um eine heterogene Krankheitsgruppe, die durch zwei gemeinsame Eigenschaften stark ausgeprägte kognitive Defizite und Hinweise auf eine vaskuläre Ursache definiert ist. Die Symptome setzen eher plötzlich ein, die Verschlechterung erfolgt eher stufenweise. Die kognitiven Ausfälle sind je nach geschädigter Hirnregion inselförmig. Auch bei dieser Form der Demenz finden sich als Hauptsymptome Störungen des Gedächtnisses, der Urteilsfähigkeit, des abstrakten Denkens sowie der Persönlichkeit. Bei ca. 30 Prozent der Schlaganfallpatienten ist ein vaskuläres Demenzsyndrom (post stroke dementia) nachweisbar (Pohjasvaara et al. 1998). Die Prävention der vaskulären Demenzen ist vor allem durch die Beeinflussung der Risikofaktoren für vaskuläre Demenz möglich. Den bedeutsamsten und bislang einzig gesicherten Risikofaktor bildet die arterielle Hypertonie, als weitere Risikofaktoren werden Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Rauchen und übermäßiger Alkoholkonsum beschrieben.
Abzugrenzen von den verschiedenen Formen der Demenz sind Pseudodemenzen, die in ihrer Symptomatik zwar einer Demenz ähneln, die jedoch keine wirkliche Demenz darstellen. Vor allem bei schweren, chronischen Depressionen ("majore Depressionen") können Defizite im Denkvermögen, im Antrieb sowie in der Selbstständigkeit auftreten, die zunächst an eine Demenz denken lassen. Erst eine genauere Untersuchung weist auf Depressionen als Ursache dieser Symptomatik hin. Zu den für die Differenzialdiagnostik bedeutsamen Faktoren sind zu rechnen: Depressive Episoden in der Vorgeschichte, Überschätzung der kognitiven Beeinträchtigung durch depressiv Erkrankte (gegenüber ihrer Unterschätzung oder Nichtwahrnehmung durch Demenzkranke), Feststellung depressiver Wahninhalte und Suizidideen bei depressiv Erkrankten, Orientierungsstörungen und sprachliche Defizite bei Demenzkranken.
Verwirrtheitszustände: Von den Demenzen abzugrenzen sind die kurzzeitigen Verwirrtheitszustände, die von wenigen Stunden bis zu wenigen Tagen dauern können. Deren Ursachen sind vielfältig: Verwirrtheitszustände können auf eine reduzierte Sauerstoffversorgung des Gehirns (infolge von Herzrhythmusstörungen, starkem Blutdruckabfall oder cerebralen Gefäßprozessen), auf hohe psychische Belastungen (vor allem bei bereits eingetretenen psychoorganischen Veränderungen), auf medikamentöse Einflüsse (infolge von Überdosierung, Interaktionen und Wirkungen einzelner Substanzen) sowie auf diätetische Ursachen (mangelnde Flüssigkeitszufuhr, unzureichende Ernährung) zurückgehen (Häfner 1994).
Paranoide Störungen: Paranoide Reaktionen und chronische paranoide Entwicklungen treten im höheren Lebensalter häufiger als in früheren Lebensjahren auf, während schizophrene Psychosen im Alter nur noch eine geringe Rolle spielen. In der klassischen Psychopathologie werden Halluzinationen als Störungen der Wahrnehmung, Wahn als Störung des Denkens bezeichnet. Klinisch jedoch sind Halluzinationen und Wahn im Erleben der betroffenen Menschen eng miteinander verbunden. Bei beiden Störungen ist der Betroffene von der Realität dessen, was er erlebt, fest und unkorrigierbar überzeugt. Halluzinationen sind auf alle Sinnesgebiete bezogen. Wahn bezeichnet eine persönlich gültige und starre Überzeugung eines Menschen. Diese Überzeugung kann nicht durch Gegenargumente oder andere Erfahrungen verändert werden (subjektive Gewissheit und Unkorrigierbarkeit der Wahnvorstellung). Für die Entstehung von paranoiden Reaktionen und chronischen paranoiden Entwicklungen sind verschiedene Gründe möglich. So können zum Beispiel Verminderungen der Sinnesleistungen (Sehen und Hören), Nachlassen der Gedächtnisleistungen (vor allem bei beginnenden dementiellen Erkrankungen), depressive Erkrankungen, aber auch Nebenwirkungen bestimmter Medikamente eine bedeutende Rolle spielen. Weiterhin sind soziale Faktoren (soziale Isolation und erlebte Einsamkeit) sowie Persönlichkeitszüge (Misstrauen) wichtig. Die häufigsten Wahninhalte sind Beeinträchtigung, Bedrohung, Verfolgung und Bestohlenwerden. Halluzinationen und Wahn sind als sekundäre Symptome auch bei Demenz und Depressionen möglich.
Depressive Störungen und Angststörungen: Bei den depressiven Störungen ist die Differenzierung zwischen den "majoren Depressionen", deren Symptomatik stark ausgeprägt ist und bei denen sowohl eine endogene als auch eine erlebnisreaktive Komponente angenommen werden, den "Dysthymien", deren Symptomatik geringer ausgeprägt ist und die vor allem auf die nicht gelingende Bewältigung und Verarbeitung neuer Lebensanforderungen und Entwicklungsaufgaben zurückgehen, sowie den Störungen mit subdiagnostischer Symptomatik zu unterscheiden, die sich auf den Verlauf körperlicher Erkrankungen, auf das Krankheitserleben (und hier vor allem auf das Schmerzerleben), auf die Lebenseinstellung und auf das persönliche Altersbild auswirken. Die Ursachen der Depressionen im Alter weichen nicht deutlich von jenen im mittleren Lebensalter ab. Die manisch-depressiven und rein depressiven affektiven Psychosen, die familiär gehäuft auftreten, bilden den kleineren Anteil der depressiven Störungen. Das Risiko der depressiven Erkrankung ist vor allem bei Partnerverlust, bei subjektiv erlebter Einsamkeit sowie bei körperlichen Erkrankungen und Behinderungen erhöht. Die bisher gewonnenen Erkenntnisse zu den speziellen Entstehungsbedingungen und Folgen depressiver Störungen im Alter, vor allem unterschwelliger (subdiagnostischer) depressiver Störungen, reichen für wirksame Behandlungsmaßnahmen nicht aus und verlangen nach weiterer Forschung (vgl. Helmchen & Kanowski 2000). . Unter den Angststörungen im Alter dominieren zwei Formen: die generalisierte Angststörung und die Agoraphobie. Daneben sind Angststörungen mit subdiagnostischer Symptomatik erkennbar, die noch häufiger auftreten als Angststörungen mit diagnostischer Symptomatik. Angststörungen finden sich vor allem bei jenen älteren Menschen, die bereits im Lebenslauf eine ängstliche Persönlichkeit gezeigt haben. Darüber hinaus tragen Isolation und subjektiv erlebte Einsamkeit zu Angststörungen bei. Bei jenen Patienten, die an einer Demenz erkrankt sind, führt die Bewusstwerdung der Krankheit und ihrer Folgen nicht selten zu Panikstörungen.
Belastungsstörungen und somatoforme Störungen: Zu diesen werden die akute Belastungsreaktion und die posttraumatische Belastungsstörung (zum Beispiel nach einem sehr bedrohlichen oder traumatischen Ereignis wie dem Verlust nahe stehender Menschen), die Anpassungsstörungen (Zustände von subjektivem Leiden und emotionaler Beeinträchtigung nach einem belastenden Lebensereignis oder nach schwerer körperlicher Krankheit) sowie somatoforme Störungen (zum Beispiel die anhaltende somatoforme Schmerzstörung) gezählt. Akut auftretende Belastungs- und somatoforme Störungen im Alter sind verursacht (a) durch einen neurotischen Kernkonflikt, der nach langer Latenz zu einer Erstmanifestation der Symptomatik in der zweiten Hälfte des Erwachsenenlebens führt, (b) durch einen Aktualkonflikt, der sich trotz einer psychisch stabilen Entwicklung im Lebenslauf auf Grund von nicht bewältigten Entwicklungsaufgaben im Alter (zum Beispiel der Suche nach neuen Rollen in der nachberuflichen Phase) oder auf Grund von Ängsten vor möglichen gesundheitlichen Einbußen im Alter ausbildet, (c) durch die Reaktivierung von Traumatisierungen, die in der Adoleszenz oder im Erwachsenenalter erlebt wurden, oder (d) durch die nicht gelingende Verarbeitung von Erkrankungen (Heuft 1993). In Bezug auf die Reaktivierung von Traumatisierungen ist eine Studie von Kruse & Schmitt (2000) zu nennen, in der ehemalige jüdische Emigranten und Lagerhäftlinge über eine im Alter deutlich zunehmende Intensität der Erinnerungen an das persönliche Schicksal in der NS-Diktatur berichtet haben. Vor allem die ehemaligen Lagerhäftlinge gaben an, dass die Erinnerungen an erlittene Traumatisierungen im Alter wieder genauso stark gewesen seien wie im Zeitraum nach der Befreiung aus dem Vernichtungslager. Auf Grund der hohen Prävalenz chronischer körperlicher Erkrankungen und dem erhöhten Risiko für das Erleben belastender Lebensereignisse (zum Beispiel Partnerverlust) kommt auch den Anpassungsstörungen (im Sinne von akuten psychischen Reaktionen) große Bedeutung zu.
