Charakteristik des Gesundheits- und Krankheitszustands älterer Menschen
Die gesundheitliche Qualität der gewonnenen Jahre – bisherige Entwicklung und Perspektiven der behinderungsfreien Lebenserwartung
Die erfolgreiche Lebensverlängerung provoziert die Frage nach der Lebensqualität dieser "gewonnenen Jahre" (Imhof 1981). Ist der Anstieg der Lebenserwartung nur um den Preis einer gestiegenen Häufigkeit und längeren Dauer von Krankheit und Behinderung im Alter zu haben? Oder beinhaltet der Gewinn an Lebenszeit auch einen Gewinn an gesunden und aktiven Lebensjahren ohne schwerwiegende funktionale Beeinträchtigungen?
Von wissenschaftlicher Seite wurden zu dieser Frage bislang unterschiedliche Einschätzungen geäußert. Eine optimistische geht davon aus, dass die allgemeine Verlängerung der Lebenserwartung und die zunehmende Konzentration der Sterblichkeit in der Bevölkerung auf die hohen Altersjahre (Kompression der Mortalität) auch begleitet wird von einem altersmäßigen Hinausschieben und einer Verkürzung der Lebensphase, in der mit schweren gesundheitlichen Beeinträchtigungen zu rechnen ist. Gemäß dieser These von der Kompression der Morbidität bleiben die älteren Menschen trotz steigender Lebenserwartung länger von funktionalen Einschränkungen verschont; dies, da u.a. auf Grund einer gesünderen Lebensweise (Ernährung, Arbeitswelt, Hygiene) und des medizinischen Fortschritts die Manifestation chronischer Behinderungen verzögert und in ihrer Schwere gemildert wird.
Der medizinische Fortschritt wird jedoch auch für die Gegenthese der mit steigender Lebenserwartung zunehmenden Morbidität im Alter herangezogen. Danach gelingt es auf Grund der medizinischen Erfolge erstens immer besser, das frühzeitige Sterben durch akute lebensbedrohliche Erkrankungen zu verhindern. Immer mehr Menschen erreichen ein höheres Alter, in dem chronische Beeinträchtigungen zunehmen. Zweitens gelingt es der Medizin auch immer besser, den tödlichen Ausgang von Krankheiten im hohen Alter um den Preis erhöhter und verlängerter Pflegebedürftigkeit hinauszuzögern. Die pessimistische Annahme einer Expansion statt einer Kompression der Morbidität speist sich auch aus der Vermutung, dass mit steigender Lebenserwartung die Krankheiten mit langer Latenzzeit und die von der Expositionsdauer abhängigen Erkrankungen stärker zum Tragen kommen (Verschleißerscheinungen, Demenzen).
In den letzten Jahren haben die Versuche zugenommen, die Frage nach der gesundheitlichen Qualität der gewonnenen Jahre anhand epidemiologischer Daten zur Entwicklung der altersspezifischen Morbidität und Hilfsbedürftigkeit sowie darauf aufbauender Untersuchungen zur behinderungsfreien oder "aktiven" Lebenserwartung empirisch zu untersuchen. 3
Eine eindeutige Antwort in die eine oder andere Richtung auf die Frage nach der Verringerung oder Ausweitung der durch Krankheit und Behinderung beeinträchtigten Lebensjahre im Zuge der verlängerten Lebenserwartung lässt sich nach Durchsicht wichtiger deutschsprachiger4 und internationaler5 Studien hierzu zwar nicht geben. Dies liegt zum einen an der - zumindest in Deutschland - noch spärlichen Datenlage über die Entwicklung der altersspezifischen Morbidität und Hilfsbedürftigkeit.6 Zum anderen hängen die Ergebnisse solcher Studien stark von den jeweils gewählten Indikatoren und methodischen Verfahren ab. Dennoch besteht - auch auf Grund neuerer internationaler Ergebnisse7 - durchaus Grund zu vorsichtigem Optimismus, denn die Mehrzahl der Studien kommt zu dem Ergebnis, dass sich der Gesundheitszustand der älteren Menschen (auch der Hochaltrigen) in den letzten Jahrzehnten verbessert hat.
Für Deutschland hat Dinkel auf der Grundlage der Mikrozensusdaten 1978-1995 die Entwicklung des – subjektiven – Gesundheitszustands im Alter und die Verlängerung der ferneren Lebenserwartung in Gesundheit in der Abfolge der Geburtsjahrgänge 1907, 1913 und 1919 untersucht (Dinkel 1999).8 Je nach Kohorte wurde dabei die Zeit zwischen dem 60. und 89. Lebensjahr betrachtet. Die Ergebnisse dieser Untersuchung offenbaren eine merkliche Verbesserung des Gesundheitszustands auch im höheren Alter und einen absoluten und relativen Rückgang der in Krankheit verbrachten Lebensjahre der Seniorinnen und Senioren.
Dinkels Ergebnisse, die hinsichtlich Fallzahl und Bevölkerungsrepräsentativität auf der zurzeit besten vorhandenen Datenquelle beruhen und erstmals den kohortenspezifischen Wandel für Deutschland untersuchen, legen nahe, dass zumindest in den letzten Dekaden die "gewonnenen" Altersjahre auch einen – sogar überproportionalen – Gewinn an gesunden Lebensjahren mit sich brachten. Vor diesem Hintergrund könnten die in der Vergangenheit vorgelegten Modellrechnungen zur zukünftigen Entwicklung der Pflegebedürftigen in Deutschland die voraussichtliche Zunahme eventuell überzeichnen, da sie – wie in Kapitel 3.1.4 gezeigt wird – noch von einer konstant bleibenden altersspezifischen Pflegehäufigkeit ausgehen. Sie bedürfen der Ergänzung durch Varianten, die für die Alten der Zukunft eine weitere Verbesserung des Gesundheitszustands bis ins hohe Alter annehmen.
Insgesamt stimmt die Kommission der Einschätzung Dinkels zu, dass "man zumindest für die jüngere Vergangenheit in der Bundesrepublik die weit verbreitete pessimistische These nicht länger aufrechterhalten [sollte], wir würden zwar immer älter, aber gleichzeitig auch immer ‚kränker‘ "(Dinkel 1999: 79). Die Kommission wendet sich deshalb bewusst gegen immer noch vorherrschende Auffassungen einer dramatischen Ausweitung der Gebrechlichkeit mit zunehmender Langlebigkeit der Bevölkerung.
Es spricht vieles dafür, dass die – unter Hinweis auf die demographische Alterung unserer Gesellschaft – vorgebrachten Befürchtungen eines massiven Anstiegs der Gesundheitsausgaben auf zu pessimistischen Annahmen über die voraussichtliche Entwicklung des Gesundheitszustands der Alten der Zukunft beruhen.
3 Im Mittelpunkt dieser Lebenserwartungsstudien steht dabei die Unterteilung der Gesamtlebenserwartung oder der sog. ferneren Lebenserwartung ab einem bestimmten Alter in behinderungsfreie und funktional beeinträchtigte Jahre und die Betrachtung der zeitgenössischen Entwicklung und der sozialen Unterschiede der Dauer und des Verhältnisses dieser beiden Komponenten.
4 u.a. Dinkel 1999; Klein 1998; Klein & Unger 1999; Hörl & Kytir 1999.
5 u.a. Cambois & Robine 1996; Jacobzone et al. 1999; Eisen & Mager 1999 und die in Fußnote 7 genannten Arbeiten.
6 Die Datenquellen beschränken sich weitgehend auf fallbezogene Informationen zur Inanspruchnahme von spezifischen Leistungen der Gesundheitsversorgung, auf klinische Studien und auf Umfragen zur subjektiven Einschätzung der eigenen Gesundheit (vgl. Walter & Schwartz 1999; Statistisches Bundesamt 1998a: 161). Oft handelt es sich nur um Querschnitts-, allenfalls Zeitreihenergebnisse. Der Fragestellung angemessen sind jedoch streng genommen nur kohortenspezifische Längsschnittstudien.
7 Vgl. z.B. Östereichischer Bericht zur Lebenssituation älterer Menschen (BMUJF 1999), Hörl & Kytir 1999, Manton, Stallard & Corder 1998; Reynolds et al. 1998; Crimmins & Hayward 1997.
8 Grundlage war der altersspezifische Bevölkerungsanteil der „im Moment“ Kranken oder Unfallverletzten. Als Beleg dafür, dass es sich dabei um einen vergleichsweise „harten“ Indikator des Gesundheitszustands handelt, weist Dinkel auf die Tatsache hin, dass sich rund 90 Prozent der von den Befragten als krank oder unfallverletzt bezeichneten Haushaltsmitglieder gleichzeitig in ambulanter oder stationärer Behandlung befanden.
