Perspektiven des demographisch bedingten Ausgabenanstiegs in der gesetzlichen Krankenversicherung

Die sich in den nächsten Jahrzehnten beschleunigende demographische Alterung des Landes, das schon heute innerhalb Europas zu den Ländern mit dem höchsten Durchschnittsalter der Bevölkerung zählt, hat Befürchtungen vor einem erheblichen demographisch bedingten Anstieg der Gesundheitsausgaben und des Beitragssatzes in der gesetzlichen Krankenversicherung ausgelöst. Diese Befürchtungen speisen sich im Wesentlichen aus dem Wissen um die mit dem Alter progressiv wachsenden Behandlungsausgaben (vgl. Buttler et al. 1999; Martin 1999) und des steigenden Risikos der Pflegebedürftigkeit (s. Kapitel 3.1.4), die "Versteilerung" des Altersprofils der Pro-Kopf-Ausgaben während der letzten Jahrzehnte (vgl. Wasem 1997; Glaeske et al. 1999) und der zunehmende Bevölkerungsanteil alter und hochbetagter Menschen.

Weitgehende Übereinstimmung herrscht darüber, dass die demographische Alterung zu einem weiteren Anstieg der Gesundheitsausgaben beitragen wird und davon neben der gesetzlichen Krankenversicherung auch andere Ausgabenträger betroffen sind (s. hierzu auch Tabelle 3-28, S. 167). Umstritten ist jedoch, wodurch im Einzelnen die Steigerungen verursacht und wie stark die ausgabensteigernde Wirkung sein wird, welche Bedeutung die demographische Alterung im Vergleich zu anderen zentralen Faktoren der Gesundheitsausgaben besitzt, wie stark der Beitragssatz in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung steigen wird bzw. zur Deckung der Ausgaben steigen müsste und welche Gegenreaktionen ergriffen werden oder ergriffen werden sollten.

In den letzten Jahren sind verschiedene Modellrechnungen und Prognosen zur zukünftigen Entwicklung der Leistungsausgaben und der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung, also einem der Hauptleistungsträger, vorgelegt worden, ergänzt um Modellrechnungen zur Pflegeversicherung. Entscheidenden Einfluss auf die Schätzung der zukünftigen Ausgaben haben dabei zum einen die gewählten Varianten zur Bevölkerungsentwicklung, vor allem die dahinter stehenden Annahmen zur Entwicklung der Fertilität, Lebenserwartung und Zuwanderung27, die – zusammen mit Arbeitsmarktannahmen - wesentlich die Zahl und Altersstruktur der Versicherten beeinflussen. Zum anderen hängen die Gesamtausgaben in starkem Maße von den zugrundegelegten Annahmen zur zukünftigen Entwicklung der altersspezifischen Pro-Kopf-Ausgaben ab.

Hier stehen sich verschiedene Positionen gegenüber. Insbesondere Modellrechnungen, die den Einfluss des demographischen Wandels isoliert erfassen möchten, operieren oft mit konstant bleibenden Ausgabenprofilen. Auf diese Weise schalten sie andere nachfrage- und angebotsseitige Einflüsse auf die Gesundheitsausgaben aus, wie etwa die Ausweitung des Leistungsangebots auf Grund des medizinisch-technischen Fortschritts und der wachsenden Anbieterdichte, die Preissteigerung oder die wachsenden Behandlungsansprüche der Versicherten. Die dann durch Multiplikation der nach Alter und Geschlecht fortgeschriebenen Bevölkerung mit den konstant gehaltenen altersspezifischen Pro-Kopf-Ausgaben errechneten Gesamtausgaben geben einen Eindruck von der durch die demographische Entwicklung zu erwartenden Ausgabensteigerung.

Status-quo-Modellrechnungen, die zusätzlich den demographischen Effekt auf die Entwicklung des Beitragssatzes simulieren möchten, müssen darüber hinaus noch restriktive Annahmen zu den Bestimmungsfaktoren der Beitragseinnahmen treffen. Um die nicht rein demographischen Effekte auszuschalten, unterstellen sie, dass die altersspezifischen Quoten abhängig Beschäftigter und Rentenbezieher sowie das durchschnittliche beitragspflichtige Einkommen der Versicherten konstant bleiben. Je nach Basisjahr, den zugrundegelegten Ausgangswerten und Bevölkerungsvorausberechnungen gelangen die verschiedenen Modellrechnungen dann zu den in Tabelle 3-29 aufgeführten rein demographiebedingten Effekten auf die Ausgaben- und Beitragssatzentwicklung in der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Durch den Wandel der Altersstruktur und der Bevölkerungszahl werden demnach zwischen 1995 und 2040 die durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung um mindestens 20 bis 29 Prozent steigen. Der Beitragssatz müsste dann - unter Vernachlässigung aller anderen ausgabensteigernden Faktoren - auf Grund der demographischen Entwicklung auf 15,3 bis 22,1 Prozent angehoben werden, je nach den Zu- und Abwanderungen sowie dem Anstieg der ferneren Lebenserwartung und den damit verbundenen Auswirkungen auf Ausgaben und Einnahmen.

Buttler et al. haben mit ihrem Modell 4 versucht zu berücksichtigen, dass die mit zunehmendem Alter progressiv ansteigenden Pro-Kopf- Ausgaben zu einem nicht unerheblichen Teil auf die hohen Gesundheitsausgaben im letzten Lebensjahr zurückgehen. Da sich diese hohen Behandlungskosten Versterbender bei zunehmender Lebenserwartung zeitlich nur in ein höheres Alter verlagern und zugleich bei hochaltrigen Menschen geringer sind als im mittleren Alter und jungen Seniorenalter, hat unter anderem der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen angenommen, dass die zunehmende Zahl alter Menschen insoweit zu keinem nennenswerten Anstieg der Gesundheitsausgaben führen werde, zumindest nicht der Ausgaben für die stationäre Versorgung (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 1996: 104). Diese Einschätzung beruht jedoch auf der zweifelhaften Annahme, dass das Profil der Pro-Kopf-Ausgaben der nicht Versterbenden keinen Altersanstieg aufweist. Buttler et al. haben nun approximativ getrennte Ausgabenprofile der Versterbenden und der Überlebenden berechnet und als vierte Variante ihrer Modellrechnung zur Anwendung gebracht. Wie die Ergebnisse nahe legen, führt diese Trennung der Ausgaben nur zu einer geringen Abschwächung des prognostizierten demographiebedingten Anstiegs. Der Grund liegt darin, dass ganz offensichtlich auch die Gesundheitsausgaben der nicht Versterbenden mit dem Alter steigen.

Die Zunahme des Anteils alter Menschen in der Bevölkerung führt daher unabhängig von der Entwicklung der Lebenserwartung zu steigenden durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben und Beitragsbelastungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Tabelle 3-29: Demographisch bedingte Ausgabensteigerung in der GKV nach verschiedenen Modellrechnungen1)

1) ohne Berücksichtigung der Preissteigerung und sonstiger Faktoren.

2) wiedergegeben im Bericht der Enquete-Kommission "Demographischer Wandel" (Dt. Bundestag 1998); eine identische Modellrechnung der Ausgaben auf den gleichen Grundlagen hat auch der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen veröffentlicht (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 1995).

Bei den bisher besprochenen Modellrechnungen handelte es sich um Szenarien, die angeben, welche Entwicklung die Pro-Kopf-Ausgaben und der Beitragssatz in der GKV auf Grund der jeweils vorhergesagten demographischen Entwicklung nehmen würden, wenn sich ansonsten nichts ändert. Umfassender, aber auch anspruchsvoller und mit größeren Unsicherheiten belastet als Modellrechnungen, die nur den isolierten Einfluss der demographischen Entwicklung betrachten, sind erweiterte Modellrechnungen und Versuche, echte Prognosen über die wahrscheinliche Entwicklung der GKV-Ausgaben und der Beitragssatzentwicklung anzustellen. In Prognosen fließen explizit oder implizit Annahmen über die voraussichtliche Entwicklung der für relevant erachteten Einflussgrößen ein, evtl. einschließlich vermuteter politischer Reaktionen auf bekannt gemachte Ergebnisse von Status-quo-Vorausschätzungen.

Eine Möglichkeit besteht darin anzunehmen, dass die in den vergangenen Jahrzehnten zu beobachtende durchschnittliche Ausgabenentwicklung der GKV sich im Großen und Ganzen fortsetzen wird. Sollte dies zutreffen, ist gemäß einer Modellrechnung von Hof (1997), der die Vergangenheits- entwicklung in die Zukunft extrapoliert hat, mit einem Anstieg des Beitragssatzes bis 2040 auf über 25 Prozent zu rechnen. Breyer und Ulrich (1999) (zit. nach Breyer 2000), die eine Simulation auf der Grundlage einer ökonometrischen Schätzung unter Verwendung einer Zeitreihe von GKV-Daten der Jahre 1970 bis 1995 unternommen haben, kommen mit ihren Berechnungen zu einem ähnlich hohen Beitragssatz (2040: 23,1 %). Oberdieck (1998), der seine Prognoseannahmen ebenfalls auf der Grundlage der beobachteten Entwicklung seit 1970 entwickelte, prognostiziert sogar einen zur Deckung der GKVAusgaben notwendig werdenden Anstieg des Beitragssatzes auf 18 Prozent im Jahr 2020 und auf 31,2 Prozent im Jahr 2040. Alle drei Arbeiten gehen explizit oder implizit von einem weiteren Anstieg und einer sich fortsetzenden Spreizung der altersspezifischen Pro-Kopf- Ausgaben aus, vernachlässigen aber andere Träger von Gesundheitsausgaben, wie beispielsweise die Gesetzliche Pflege- und die Gesetzliche Rentenversicherung.

Vergleicht man die Werte dieser Arbeiten mit denen der Modellrechnungen zum rein demographisch bedingten Beitragssatzanstieg, wird deutlich, dass von den Veränderungen im Bevölkerungsaufbau allein nur ein vergleichsweise moderater Anstieg der Gesundheitsausgaben und Beitragsbelastung zu erwarten ist. Zumindest in ihrer Summe bedeutsamer dürften - wie bisher - andere ausgabensteigernde Faktoren bleiben, insbesondere die Ausweitung des Leistungsangebots, eine erhöhte Nachfrage und – auf der Einnahmenseite – noch für längere Zeit die hohe Arbeitslosigkeit und die frühen Verrentungen. Dennoch wird auch die demographische Alterung in steigendem Maße zu erhöhten Pro-Kopf-Ausgaben und -Belastungen in der GKV beitragen.

Zu bedenken ist, dass es sich bei den drei neueren Berechnungen um Fortschreibungsprognosen handelt, die darlegen, wie die Ausgaben und Beitragssätze voraussichtlich steigen werden, falls keine wirkungsvollen Gegenmaßnahmen ergriffen werden. Die Einführung solcher Gegenmaßnahmen unterstellt Prognos in seinem Gutachten zur weiteren Entwicklung der Sozialversicherung (Eckerle & Oczipka 1998: 85 ff.). Dort wurde der Anstieg des Beitragssatzes zur GKV bis 2040 im Vertrauen auf eine strikte politische Umsetzung des Prinzips einer einnahmenorientierten Ausgabenpolitik auf die rein demographiebedingte Steigerung beschränkt. Entsprechend dieser Vorgabe prognostiziert Prognos – je nach gesamtwirtschaftlicher Entwicklung – einen Anstieg des Beitragssatzes zur GKV von 13,4 Prozent (1995) auf 15,4 bis 15,9 Prozent (2040). Wie Buttler et al. (1999: 122) zu Recht kritisieren, "wird also unterstellt, dass es dem Staate gelingt, alle ausgabenerhöhenden Effekte der sonstigen Einflussfaktoren zu neutralisieren." Ob das im Prognos- Gutachten zum Ausdruck gebrachte Vertrauen in den Willen und die Fähigkeit der Gesundheitspolitik gerechtfertigt ist, massive Ausgabenbeschränkungen durchzusetzen, muss angesichts der in der Vergangenheit jeweils nur kurzfristig wirksamen Kostendämpfungsmaßnahmen bezweifelt werden. Das Prognos- Gutachten hat den Charakter eines denkbaren und evtl. wünschenswerten Szenarios.

Sofern Staat, Wirtschaft und Gesellschaft die bei Fortschreibung des Status quo eventuell eintretende Verdoppelung des Beitragssatzes in der GKV in den nächsten 40 Jahren vermeiden möchten, müssen deshalb erst noch wirkungsvolle und konsensfähige Gegenmaßnahmen ergriffen werden, die geeignet sind, sowohl die Ausgabendynamik zu begrenzen als auch die Summe der beitragspflichtigen Einnahmen zu erhöhen. An dieser Stelle soll als Zwischenfazit davor gewarnt werden, die Maxime der Beitragssatzstabilität zu verabsolutieren, sofern an dem allgemeinen Ziel einer bedarfsgerechten, wirksamen, kostengünstigen und weitgehend solidarisch finanzierten Gesundheitsversorgung festgehalten werden soll. Denn selbst wenn es gelänge, die alters- spezifischen Pro-Kopf-Ausgaben auf dem heutigen Niveau einzufrieren, was wahrscheinlich nur durch bewussten Verzicht auf die weitere Umsetzung des medizinischen Fortschritts in der Diagnose und Therapie von Erkrankungen zu erzielen wäre, wird der demographische Wandel zu einem Anstieg der GKV-Ausgaben führen, der bei Fortgeltung der heutigen Finanzierungs- regelungen mit Sicherheit auch einen Anstieg des Beitragssatzes nach sich zieht.

Der medizinisch-technische Fortschritt darf nicht nur unter der negativen Perspektive steigender Ausgaben und Versicherungsbeiträge betrachtet werden. Anzuerkennen ist auch seine Funktion als gesundheitliche und ökonomische Ressource für das Individuum und die Gesellschaft. Der medizinische Fortschritt hat wesentlich zum Anstieg der Lebenserwartung und zu einer verbesserten gesundheitlichen Situation auch im Alter beigetragen. Gesundheit wird von allen Altersgruppen als sehr hohes Gut angesehen und genießt eine prioritäre Wertschätzung unter den Lebenszielen.

27 Meist wird auf die mittlere Variante der 8. koordinierten Bevölkerungsvorausschätzung zurückgegriffen, die jedoch – wie bereits betont – von einem unrealistischen Ende des Zugewinns an Lebenserwartung ausgeht.

Perspektiven des demographisch bedingten Ausgabenanstiegs in der gesetzlichen Krankenversicherung

Diskussions- und Entscheidungsbedarf der Politik in Hinsicht auf die Systemfinanzierung

Finanzierung im Dienste einer ergebnisorientierten und vernetzten Versorgung älterer und alter Menschen

Der § 140 a – h SGB V: Ein Teilfeld experimenteller Kultur im Dienste älterer und alter Menschen

Diagnosis Related Groups (DRG’s) – ein neues Entgeltsystem als Grundlage für die Vergütung der Krankenhausleistungen

Integration von Sachverantwortung und Finanzierungsverantwortung der geriatrischen Rehabilitation zwischen SGB V und SGB XI

Fazit