Diskussions- und Entscheidungsbedarf der Politik in Hinsicht auf die Systemfinanzierung
Der vorliegende Bericht kann Systemfragen der Finanzierung mit allen sozialordnungspolitischen Voraussetzungen und Schlussfolgerungen (Rösner 1999; Badelt & Österle 1998) in einer fachlich angemessenen Tiefe und Breite sicherlich nur einführend erörtern. Zur systematischen Übersicht über strukturelle Reformpfade ist vor allem auf die Darstellungen vom Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 1998) zu verweisen. In einem einkommensbezogenen System der Beitragsfinanzierung sozialversicherungsrechtlich organisierter sozialer Sicherung und Versorgung stellen sich – wenn man von der Frage der Ausdehnung einer steuerfinanzierten Komponente in der Mittelaufbringung absieht – zwingend Fragen (Schneider 1999: 2) (a) nach der Abgrenzung des sozialversicherungsrechtlich definierten Einkommens als Bemessungsgrundlage (vgl. §§ 223 ff. sowie 247 SGB V) sowie (b) nach dem Umfang der pflichtversicherten Bevölkerung (vgl. §§ 5 ff. SGB V). Auch die – neben den ohnehin bestehenden Mechanismen der individuellen Selbstbeteiligung (Richter 1999) bestehenden – Perspektiven einer individuellen Vorsorge (wie sie vor allem mit Bezug auf die Bildung einer sog. "dritten Säule" der Alterssicherung diskutiert wird) muss hier gerade angesichts der öffentlich breit betonten Notwendigkeit einer stärkeren Selbstbeteiligung nicht nochmals ausgebreitet werden (vgl. auch Kapitel 5 des Berichtes). Eine Reihe von Reformvorschlägen sind in den verschiedenen Sondergutachten des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen vorgestellt worden (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 1994 u. 1995).
Hinsichtlich einer stärkeren finanziellen Beteiligung der älteren Menschen an ihrer eigenen gesundheitlichen Versorgung sollte man einerseits die Empirie der über die Alterssicherung hinausreichenden ökonomischen Ressourcenausstattung der Haushalte (angesichts verschiedener Einkommensquellen und der Vermögenssituation) berücksichtigen (Kapitel 5). Andererseits müssen aber die Verteilungsmuster und Spreizungen (ein Problem, das weit über die Frage nach dem Ausmaß verschieden definierter Einkommensarmut im Alter hinausgeht) in eben dieser Ressourcenausstattung der Haushalte im Alter beachtet werden. Kapitel 5 des vorliegenden Berichts legt diesbezüglich die außerordentliche Differenziertheit der ökonomischen Einkommens- und Vermögenssituation im Alter dar. Vor allem wird man in Zukunft nicht von einer Abnahme dieser Differenziertheit ausgehen können. Alle das Alter betreffen- den Reformen, die die ökonomische Situation im Alter verändern, sollten argumentativ nicht nur auf Durchschnittswerte abgestellt werden, sondern sie müssen auch das Wohlstandsgefüge zur Grundlage nehmen.
Zur systematischen Übersicht über das Spektrum verschiedener Reformpfade hinsichtlich der Mittelaufbringung und der Finanzverfassung des Gesundheitswesens dient Abbildung 3-6.
Abbildung 3-6: Das breite Spektrum der Mittelaufbringung und die Finanzverfassung des Gesundheitswesens
| Neueinstellung der Parameter der Beitragsfinanzierung der GKV | Änderung der
Versicherungspflicht- und Beitragsbemessungsgrenze Neudefinition der pflichtversicherten Personenkreise Verbreiterung der Bemessungsgrundlage Begrenzung der beitragsfreien Mitversicherung von Ehepartnern Maschinenbeitrag Verminderte Beitragssätze für Geringverdiener Die Zukunft der paritätischen Beitragsfinanzierung: Begrenzung des Arbeitgeberbeitragssatzes oder Auszahlung des Arbeitgeberbeitrags |
| reale Eingrenzung des gesetzlichen Pflichtleistungskataloges | Verlagerung krankenversicherungsfremder
Leistungen Rand- und Abwahlleistungen Krankenversicherung der Familie Begrenzung auf eine Grundsicherung |
| finanzielle Eingrenzung des Leistungsanspruches | Selbstbeteiligung der
Patienten floatender Arbeitnehmerbeitrag Risikoprämie und Zusatzversicherungspflicht freiwillige individuelle Zusatzversicherung Zuwahl- und Abwahlmodelle, Mindestversicherungspflicht |
| Verlagerung der Finanzierung auf öffentliche Haushalte und andere Sozialversicherungsträger | Einnahmen aus Steuern - Energiesteuer - Mehrwertsteuer Überweisungen anderer Versicherungsträger |
| Neuordnung des Solidarausgleichs in der Krankenversicherung | Demographiebezogener Sozialfonds
zur Sicherung des
Umlageverfahrens Mehr Kapitaldeckung zur Absicherung des Krankheitsrisikos Einkommensumverteilung und Familienlastenausgleich Versicherungspflicht als visionäre Lösung |
Quelle: Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 1997: 267
Ferner könnten Ideen aufgegriffen werden, den Beitrag der Rentenversicherungsträger zur Krankenversicherung der Rentner an die Rentner selbst auszuzahlen. Diese würden durch die sichtbare Differenz ihrer Brutto- und Nettorente größere Transparenz im Hinblick auf ihre Anteile an der Finanzierung der Krankenversicherung erhalten und gleichzeitig hätte sich diese Form des parafiskalischen Finanzausgleichs erübrigt. Mehr Transparenz führt zu einem sich verändernden Gesundheits- und Kostenbewusstsein der Bevölkerung (dazu Richter 1999). Diese Betrachtung hat allerdings auch zu bedenken, dass die bessere Kenntnis der Kosten die Anspruchsmentalität fördern und insoweit kontraproduktiv sein könnte. Die Versicherten würden bei dieser Sichtweise versuchen, die hohen Beitragszahlungen wieder "reinzuholen" und mit größerem Nachdruck Arznei-, Heil- und Hilfsmittel einfordern und mit wachsenden Ansprüchen noch mehr verschiedene Ärzte konsultieren. Sicher ist nur, dass über finanzielle Anreize Verhalten zum Teil gesteuert werden kann. Transparenz ist schließlich auch über mehr versichertenbezogene Kosteninformationen und über die Ausstellung von Arztrechnungen möglich. Hierzu müsste jedoch zunächst das Vergütungsverfahren der Ärzte dahingehend geändert werden, dass sie ex ante überhaupt wissen, was sie ex post für die Leistungen erhalten.
Denkbar ist, dass man im umlagefinanzierten System der gesetzlichen Krankenversicherung gerade das System des Gebens und Nehmens, der Relationen von Nettozahlern und Nettoempfängern stärker am Prinzip der intertemporalen Äquivalenz orientieren (Henke & Schaub 1998: 183) könnte. Das Prinzip der intertemporalen Äquivalenz bringt den zeitlichen Verlauf des Verhältnisses von Geben und Nehmen, von Einzahlungen und Leistungen/Auszahlungen zum Ausdruck. Über die Zeit hinweg durchläuft der Versicherte verschiedene Nutzen-Kosten- Statussituationen in der GKV. Er kann Nettozahler, dann wieder Nettoempfänger sein. Das hängt von seinem Einkommen und seinen gesundheitsabhängigen Inanspruchnahmemustern, von seinem Familienstand und seiner Familiengröße, von seinem Alter und seinem Geschlecht ab. Folgt man der Idee der Äquivalenz von Einzahlungen und Leistungen (Auszahlungen) über die Zeit hinweg, dann ist der hierbei einerseits erzielbare Zugewinn an spezifischer Leistungsgerechtigkeit und Fairness doch andererseits verbunden mit einem Einschnitt in das Solidarprinzip der GKV (§§ 1 und 3 SGB V), das im Bewusstsein der Bevölkerung offensichtlich tief verankert ist (Ullrich 1999; Ullrich 2000) und das möglicherweise gerade nicht Alter (Henke & Rachold 1999: 11) zu einem Kriterium risikoprofilorientierter Einkommensbelastung hinnehmen will. Bei der Prämiengestaltung privater Krankenversicherungen spielt dieses Kriterium ja eine grundlegende Rolle, wohingegen im Risikostrukturausgleich der GKV, in dem die ältere Regelung des Krankenversicherung der Rentner (KVdR) aufging, derartige Risikostrukturparameter ausgeglichen werden, um Risikoselektion zu reduzieren und sozial akzeptable Wettbewerbsausgangslagen im Kassensystem zu schaffen.
Die Kommission ist insgesamt der Auffassung, dass die demographische Alterung unserer Gesellschaft sowie die steigende Lebenserwartung der Individuen mit Sicherheit eine gewichtige Rolle im allgemeineren Diskurs der Zukunft des Gesundheitswesens spielen muss, aber dies in einem soliden Korridor zwischen Verharmlosung und Dramatisierung.
