Der § 140 a h SGB V: Ein Teilfeld experimenteller Kultur im Dienste älterer und alter Menschen
Der § 140 a h SGB V ermöglicht eine integrierte Versorgung auf der Grundlage freiwilliger Beteiligung einzelner Anbieter oder ganzer Leistungserbringer- gemeinschaften mit Versicherten sowie verschiedene Leistungs- sektoren übergreifende Patientenversorgungen unter Einbeziehung
ambulanter Behandlung auf der Basis einer Rahmenvereinbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen mit den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen (KBV).
Die kreativen Möglichkeiten des § 140 a h SGB V gehen weiter als die mit dem 2. GKVNeuordnungsgesetz zum 1.7.1997 geschaffenen Rechtsgrundlagen (Schönbach 1997) für neue Versorgungsmodelle (Strukturverträge nach § 73a SGB V sowie Modellvorhaben nach § 63 ff. SGB V). Hier sei angemerkt, dass die Erfahrungen aus den Modellprojekten und den Strukturverträgen einer Evaluation bedürfen; diese steckt noch in den Anfängen. Mit ihr könnte auch geprüft werden, ob es bei Zusammensetzungen der Versicherten, die an der integrierten Versorgung teilnehmen, zu einer Risikoselektion kommen kann, deren Nachteile die Nachteile des Status quo überschreitet. Bisherige Erfahrungen sprechen durchaus für das Vorliegen von Vorgängen der Selektion guter Risiken. Es kristallisiert sich also die Möglichkeit heraus, dass innovative Formen der Versorgungslandschaft, die unter dem Zeichen der Versorgungsintegration stehen, an den Problemkreisen von Alter und Gesundheit vorbeigehen. Die Möglichkeiten dieser Rechtsgrundlagen nach § 140 a h SGB V werden erst noch zu erkunden sein. Dies gilt insbesondere für die Frage, inwieweit das über das SGB V hinausreichende Leistungsgeschehen, vor allem das Pflegegeschehen, thematisch integriert wird. Der § 140 a h SGB V kann mit Blick auf Innovationsanreize im Nebeneinander von Kollektiv- und Direktverträgen gesehen werden. Die Möglichkeit von Direktverträgen stellt ein Einbringen einer Insel experimenteller Kultur dar. Die Kommission sieht in den Möglichkeiten dieser direktvertraglichen Entwicklung positive Ansätze zur Verbesserung der Patientenpfade älterer und alter Menschen. In Hinsicht auf die Lebenslage älterer und alter Menschen wird der § 140 a h SGB V aber nur einen Sinn ergeben, wenn auch das Pflegegeschehen integriert wird (vgl. auch unten Abschnitt 3.3.2.3). Die Verträge müssen ferner Anreize zur Risikoselektion verhindern. Daher müssen Morbiditätsrisiken in den Verträgen ausreichend berücksichtigt werden. Die Grundlagen für krankheits- bzw. indikationsspezifische Vergütungen im Sinne sektorübergreifender Leistungskomplexe sind erst noch zu schaffen. Insbesondere dürfte die Entwicklung kombinierter Pauschalen für sektorübergreifende Patientenpfade, die sich also von der Intrasektoralität (vgl. auch § 73a (1) SGB V) der bisher erprobten kombinierten Budgets im ambulanten Bereich (Schönbach 1994) unterscheiden, von Interesse sein. So heißt es im § 140 a (1) SGB V: "Integrierte Versorgungsformen auf Grund der Verträge nach den §§ 140 b und 140 d ermöglichen eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten." § 140 b (3) SGB V spricht die Notwendigkeit "eine( r) an dem Versorgungsbedarf der Versicherten orientierte(n) Zusammenarbeit zwischen allen an der Versorgung Beteiligten einschließlich der Koordination zwischen den verschiedenen Versorgungsbereichen" an. Absatz 4 des § 140 b SGBV bezieht den Krankenhaussektor ein. Die Verträge legen gemäß § 140 c SGB V die Vergütung fest. Die Budgetbildung muss hier die Risikostruktur der Teilnehmer berücksichtigen.
Die Kommission ist hier der Auffassung, dass diese morbiditätsorientierte Vergütungsperspektive auf geriatrische Krankheitsbilder, auf chronifizierte Krankheiten und auf leistungsrechtsübergreifende (Krankheitsbehandlung, Rehabilitation und Pflege) Pfade ausgerichtet werden müssen. Pauschale Vergütungen sollten sich auf ganze Verlaufsgeschichten beziehen. Die Konkretisierung der vielfältigen Gestaltungsmöglichkeiten werden zu den Elementen eines auch von der Kommission gewünschten sozial gebundenen Wettbewerbs (Henke 1999) im Rahmen eines weitgehend öffentlich-rechtlich regulierten Leistungsgeschehens auf der Grundlage von Solidarität und Eigenverantwortung (§ 1 SGB V) sowie der solidarischen Finanzierung (§ 3 SGB V) gezählt.
