Diagnosis Related Groups (DRG’s) – ein neues Entgeltsystem als Grundlage für die Vergütung der Krankenhausleistungen
Die Einführung von Preisen in der stationären Versorgung gehört zu den wesentlichen Elementen der Reform des Gesundheitswesens in den letzten Jahren. Im Jahr 2003 soll nun nach dem Gesetz ein neues Entgeltsystem eingeführt werden. Hauptziel der "Diagnosis Related Groups" (DRG’s) ist es, Patienten in medizinisch homogene Gruppen mit vergleichbarem Behandlungsaufwand zusammenzufassen. Hauptanliegen der Kommission ist es, dass diese Preisbildung sektorübergreifende – auf Krankheitsverläufe abgestimmte – Definitionsgrundlagen erhalten. Dies ist insbesondere für die Risiken und Gefährdungen älterer und alter Menschen von zentraler Bedeutung. Ohne den gesamten krankenhausökonomischen Kontext aufgreifen und diskutieren zu können (Rebscher 2000: 96; Goedereis 1999), ist hier die Frage zu stellen, was dieses neue Entgeltsystem für die Versorgungsketten und die Patientenpfade älterer und alter Menschen bedeuten kann. Zunächst fügt sich die Umstellung der Finanzierung der betrieblichen Krankenhauskosten auf eine DRG-Basis einem allgemeinen Trend ein, medizinische Leistungen durch fallbezogene Komplexpauschalen zu vergüten. Die DRG’s sind aber keine Weiterentwicklung oder Ausweitung der Fallpauschalen. Bei den DRG’s werden die Fälle nach medizinischen Kriterien vergütet, nicht nach Prozeduren. Die ökonomische Rationalitätssteigerung besteht in der Möglichkeit, dass die Leistungsanbieter neben ihrer medizinischen auch zunehmend ökonomische Verantwortung tragen müssen. Vor dem Hintergrund tagesgleicher Pflegesätze sollen Anreize zu einem insgesamt sparsameren Resourceneinsatz geschaffen werden. Die vorausgegangenen Formen der Finanzierung der Krankenhausbetriebskosten (Simon 2000) galten in der Regel als kapazitätsausweitend und verweildauersteigernd und insoweit als ineffizient. Im Krankenhausbereich wurde zuletzt seit der BPflV‘95 über 20 Prozent der Leistungen nach einem bundeseinheitlichen Katalog aus Fallpauschalen und Sonderentgelten mit landeseinheitlichen Preisen vergütet. Die Krankenhäuser realisieren aber noch immer etwa 80 Prozent ihrer Erlöse über tagesgleiche Pflegesätze. Das Fallpauschalensystem soll nunmehr eingeführt werden. In technischer Hinsicht ist diese Weiterentwicklung außerordentlich schwierig (Bruns 1999; Schlottmann & Schellschmidt 1999; Burger 1999; Hoffmann 2000) und Zeit raubend, aber wohl ohne erkennbare Alternative.
In der Geriatrie und der Psychiatrie ergeben sich besondere Schwierigkeiten. Die Einführung eines kompletten Fallpauschalensystems könnte das ökonomische Geschehen im Krankenhaus nicht nur – im Sinne auch des Preis-/ Leistungsvergleiches zwischen Krankenhäusern mit Blick auf den § 5 der BPflV - transparenter machen; die Einbeziehung der Leistungsanbieter in die ökonomische Verantwortung birgt auch sozialpolitische Risiken. Zu diesen sozialpolitischen, die Qualität der Versorgung betreffenden Gefahren gehört die Selektion "schlechter Risiken", zu denen ältere und alte Menschen gezählt werden müssen. Es sollten fallbezogene
Zu- oder Abschlagsregelungen für Langlieger, für Verlegungen und Überleitungen und für andere versorgungspolitisch relevante Situationsspezifika in die Vergütungsbildung integriert werden. Versucht man die Erscheinungsformen der Risikoselektion zu differenzieren, stößt man auf die schon seit langem bekannten, unter den Bedingungen einer die Verweildauer weiter reduzierenden Umstellung auf pauschale Leistungsvergütungen möglicherweise noch verstärkt eintretenden Effekte (vgl. Rath & Monka 2000: 221-224):
- · intra-sektorale Verweisungsketten (von Krankenhaus zu Krankenhaus),
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· Drehtür-Effekte (Einweisung, Entlassung, Einweisung, Entlassung),
- · Fehlplatzierungen bei Pflegeüberleitung,
- · fehlende oder unzureichend sichergestellte Anschlussversorgung nach Entlassung,
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· verfrühte (statt wie früher: verspätete) Reha-Überleitungen bei sinkender Verweildauer in der Akutkrankenhausbehandlung u.a.m.
Sangha (1999: 88) hat daraufhin gewiesen, dass in den USA mit Einführung von DRGs der Anstieg der Verweildauer in nachgeschalteten Einrichtungen, also in Langzeitpflegeeinrichtungen zu beobachten war. Dies bestätigt die Notwendigkeit, in "Systemzusammenhängen" zu denken. Die DRGs forcieren demnach inter-sektorale Verlagerungen der Fälle. Hofdijk (1999: 31) berichtet, dass die Anreize von Tagessätzen, die Krankenhausbetten zu belegen, durch DRGs entfallen. Daher passt hierzu der Befund, wonach in den USA infolge der Einführung der DRGs eine Verlagerung von stationären Versorgungsleistungen in den ambulanten Bereich stattfand. Die Befunde von Sangha und von Hofdijk werfen somit vermehrt die Frage auf, wie die Versorgungssituation nach Krankenhausentlassung gestaltet ist, gerade dann, wenn die Dauer stationärer Behandlung durch eine DRG-Basis reduziert wird. Insofern ist die Einforderung von Qualitätssicherung "zur Vermeidung unverantwortlich kurzer Verweildauern" (Leber 1999: 45) konsequent. Ohne in dieser schwierigen Problematik in die erforderlichen Einzelheiten gehen zu können, legt die Kommission besonderen Wert auf die Entwicklung der Krankenhausfinanzierung, die die Vermeidung solcher Gefahren oder Nebenwirkungen bereits berücksichtigen kann. Die bei der Einführung des neuen Entgeltsystems zu berücksichtigenden Komplexitäten und Comorbiditäten bei den Fallgruppen müssen intensiv die Besonderheiten der Krankheitsbilder und des Krankheitsprozesses älterer und alter Menschen beachten. Aus der Sicht der Kommission muss es möglich sein, diesbezüglich intelligente Vergütungsformen zu finden und zu erproben, damit im Rahmen von DRGs die Versorgungskontinuität gesichert werden kann. Der Kommission ist hierbei bekannt, dass die Diskussion in Deutschland weitgehend erst am Anfang steht. Die Erfahrungen mit Projekten im Ausland (zu dortigen Systemen der Patientenklassifikation vgl. Fischer 1997; Fischer 1999; Mansky 1998 u. 1998a: 68) sind nur sehr bedingt als Lern- und Erfahrungsfeld nutzbar, weil die institutionellen Kontexte jeweils andere sind. Derzeit haben die DRGs einen Focus auf akutmedizinische Fälle. Die Versorgung chronisch Kranker (Arnold & Paffrath 2000) steht in diesem Entwicklungsrahmen erst zur weiteren Diskussion an.
Die Kommission betrachtet die oben aufgelisteten Effekte als Gefahren, sieht aber durchaus angesichts der Verwerfungen im Status quo die Chancen eines Effizienzvergleichs mit neuartigen Ergebnissen. Der Krankenhaussektor unterliegt einer Tendenz zur funktionellen Verdichtung (oder Verschlankung), die umso mehr die Frage der außerstationären Ersatzinstitutionen und Substitutionsleistungen aufwirft. Die Diskussionen innerhalb der Kommission gehen daher in folgende Richtung: Je stärker sich Teilbereiche des Leistungsgeschehens (hier die Krankenhäuser) im Rahmen pauschalfinanzierter Leistungsvergütung wirtschaftlicher ausgestalten, desto wichtiger und dringlicher wird angesichts der damit einhergehenden Weitergabe des Morbiditätsrisikos von den Kassen auf die Leistungsanbieter die Sicherstellung der Versorgungs- und Behandlungsketten zwischen den Teilbereichen und den einzelnen Leistungseinrichtungen, sei dies nun jeweils intra-sektoral (etwa innerhalb des ambulanten medizinischen Sektors), inter-sektoral (etwa in der Folge einer Krankenhausentlassung und einer Überleitung) oder transsektoral.
