Integration von Sachverantwortung und Finanzierungsverantwortung der geriatrischen Rehabilitation zwischen SGB V und SGB XI
Ein zentrales Beispiel für allokative Fehlanreize im transsektoralen Geschehen ist die budgetäre
Trennung von SGB V und SGB XI (Knieps 1998) im Fall der medizinischen Rehabilitation im Alter. Die Kosten der Rehabilitationsmaßnahmen trägt die Krankenkasse, den Nutzen (gemessen über eingesparte Pflegeleistungen) hat jedoch die Pflegekasse (Oldiges 2000: 66). Die Kommission ist hier der Auffassung, dass Kostenverantwortung und Nutzenströme integriert werden müssen. Finanzierungs- und Leistungsverantwortung gehören mehr und mehr in eine Hand. Diese bereichsübergreifende Betrachtungsperspektive resultiert aus der Annahme, dass ein Wechsel von einer anlasszentrierten Behandlung älterer Menschen zu einer stärker prozessorientierten Versorgungssicherstellung im Sinne einer integrierten Versorgung mit Case- und Care-Management-Elementen (Kayser & Schwefing 1998; Schaeffer 1999) unter der Bedingung, dass sich die stationären Behandlungsepisoden zeitlich verkürzen werden (wozu die DRGs beitragen werden), besondere Bedeutung erlangt. Die Entwicklung der Krankenhäuser zu verschiedenen Formen von Gesundheitszentren stellen diesbezüglich eine erste Reaktionsweise auf den wünschenswerten Strukturwandel (insgesamt auch Hoffmann 2000) dar. Pflegeleistungen werden angesichts der demographischen Entwicklung und der zunehmenden Zahl von Hochbetagten immer notwendiger, wobei die Rehabilitation grundsätzlich Vorrang vor Pflege hat. Die Kommission fordert in diesem Zusammenhang die Weiterentwicklung ambulanter und teilstationärer Zwischenstufen im pflegerischen Leistungsgeschehen, die – wo möglich - in "Co-Produktion" mit Familien und sozialen Netzwerken stehen, um die institutionelle Pflege möglichst hinauszuschieben und die Pflegebedürftigen in der von ihnen gewünschten Umgebung zu belassen (vgl. auch in Kapitel 7: dort 7.2.5 "Erhalt der eigenen Wohnung im Alter um jeden Preis?"). Ambulante Pflegekapazitäten sind daher auszuweiten und qualitativ durch aktivierende und mobilisierende Pflege zu ergänzen. Der Sachverständ igenrat der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen schrieb bereits in dem 95er Reformgutachten: "Die Versorgung pflegebedürftiger Menschen schafft weiteren Bedarf für Krankenversorgung und gesundheitliche Betreuung. Der Auftrag der Pflege hat eine physische, psychische und soziale Dimension; sie soll den Betroffenen durch Körperpflege, seelische Unterstützung und soziale Verbindung die Führung eines trotz gesundheitlicher Einschränkungen menschlich erfüllten Lebens ermöglichen. Medizinisch gesehen kann Pflege überdies noch präventive, kurative und rehabilitative Funktionen erfüllen, indem sie dem Ausbruch akuter Erkrankungen vorbeugt, Leiden und Beschwerden lindert und zumindest zur Wiederherstellung von Mobilität und Vitalität beiträgt." (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 1995) Qualitätssicherung und Zertifizierungsmaßnahmen sind in diesem Bereich ebenfalls unverzichtbar und sollten durch entsprechende Anreizsysteme
gefördert werden.
In diesem Zusammenhang hat sich die Trennung der gesetzlichen Krankenversicherung und der gesetzlich Pflegeversicherung nach Auffassung der Kommission nicht bewährt. Die Abgrenzung von Pflegebedürftigkeit und Krankheit – eine sozialrechtlich künstliche Trennung – lässt sich in vielfacher praktischer Hinsicht nicht halten. Das haben nicht zuletzt die Erkenntnisse der Rehabilitationsforschung gezeigt. Die Kommission mahnt bei einer Weiterentwicklung der finanziellen Absicherung des Pflegerisikos an, die Möglichkeiten einer Harmonisierung in der Abwicklung von Krankheits- und Pflegefällen unter Einbeziehung der Rehabilitationsleistungen sorgfältig zu überprüfen.
Eine vollständige Reintegration von SGB V und SGB XI soll an dieser Stelle nicht erwogen und diskutiert werden, da sie an der aktuellen politischen Realität vorbeigeht, wenngleich das GRG mit den §§ 53 ff. SGB V damals ja bereits den Einstieg in die Pflegefall-Versicherung innerhalb des GKV-Leistungskataloges darstellte. Es würden sich jedoch eine Reihe schwieriger grundlegender Fragen ergeben, etwa die nach der Einbeziehung der gesamten, nicht nur GKV-versicherten Bevölkerung in eine Pflegeversicherung. Die Kommission regt als Minimalgestaltungsbedarf an, die Frage der Finanzierung der geriatrischen Rehabilitation integrativ zu regeln. Dazu muss das geriatrische Reha-Geschehen in das SGB V angemessen integriert werden. Das gilt einerseits für die ambulante Rehabilitation, die bisher keine unmittelbare Rechtsgrundlage zu Lasten der Krankenkasse erhalten hat. Das gilt andererseits für den ganzen Bereiche der stationären Rehabilitation in der Geriatrie. Die integrierte Versorgung nach § 140 a – h SGB V wird für ältere und alte Menschen nur dann weit reichende Perspektiven aufwerfen, wenn die Geriatrie (vgl. Abschnitt 3.2.2 zur geriatrischen Versorgung) als Fachabteilung den Krankenhaus-Status erhält und somit ein Fachkrankenhaus nach § 108 Nr. 3 SGB V i.V.m. § 109 SGB V darstellt. Ohne eine Integration von § 109 und § 111 SGB V wird die Geriatrie mit ihrem funktionalen Herzstück der rechtzeitigen Rehabilitation nicht an- gemessen in das in die Fläche gehende Versorgungsgeschehen berücksichtigt werden können (Steinhagen-Thiessen et al. 2000). Erst dann können im ambulanten wie im stationären Bereich neue Formen integrierter Versorgung entwickelt werden, die jeweils die ambulante, teilstationäre und stationäre Geriatrie einschließen.
