Finanzierung im Dienste einer ergebnisorientierten und vernetzten Versorgung älterer und alter Menschen
Da die Terminologie in der Vernetzungs- und Integrationsdebatte der Versorgungsforschung nicht einheitlich ist, und Einheitlichkeit auf Grund der Komplexität des Gegenstandes auch schwer herzustellen ist, seien an dieser Stelle (s. Übersicht 3-9) glossarhaft die in diesem Kapitel genutzten Dimensionen des versorgungsorientierten Integrationsgedankens aufgeführt.
Übersicht 3-9: Wesentliche Aspekte der Versorgungsintegration
| Case Management: | Methode der Einzelfallorientierung, anzuwenden in allen Leistungsbereichen. Einzelfallorientierung bedeutet ganzheitlich-personale Ausrichtung des Leistungsgeschehens unter Berücksichtigung des relevanten Lebenslagenkontextes. |
| Care Management: | Optimale Strukturierung des Versorgungsgeschehens durch die Kassen als Interessenverwalter der Versicherten auf der Basis der Einzelfallorientierung mit Blick auf Versorgungspfade. |
| Versorgungspfade : | Optimale Ablaufprozesse der Behandlung, Versorgung und Betreuung als Sicherstellung von Versorgungsketten (auch: "pathway management"). |
| Versorgungskette: | In räumlicher und zeitlicher Hinsicht nahtlose, also nicht von Brüchen in Übergangsphasen („trajectories“: eigentlich: Flugbahn eines Geschosses) gekennzeichnete Pfade der Krankheitsbehandlung und Versorgung. |
| Patientenpfade : | Die faktischen (empirischen) Versorgungspfade der Patienten. |
| Schnittstellenmanagement: | Management der Versorgungskette (a) am Punkt des Übergangs zwischen verschiedenen Wirkbereichen verschiedener Sozialgesetzbücher/ Kostenträger (z.B. von SGB V nach SGB XI) bzw. verschiedener Funktionen (Akutmedizin, Rehabilitation etc.), (b) am Punkt des Übergangs zwischen verschiedenen Sektoren eines Sozialgesetzbereichs (z.B. Übergang vom stationären in den ambulanten medizinischen Sektor nach SGB V), (c) an Punkten innerhalb eines Sektors eines Sozialgesetzbuchbereiches (z.B. Weiterleistungsketten im stationären Sektor oder Praxisvernetzung im ambulanten vertragsärztlichen Sektor). |
| Disease Management: | Care Management (einschließlich Case Management, siehe oben) mit Blick auf einzelne Krankheitsbilder. |
| Patientenkarriere : | Die faktische Patientenpfadverlaufsgeschichte unter besonderer Berücksichtigung anbieterseitig induzierter Fehlplatzierungen und sonstiger bedarfsinadäquater "Muster" (z.B.: Drehtür-Effekte, Verweisungs- bzw. Weiterleitungsketten, Mehrfachdiagnostiken, unabgestimmte Medikamentationen, Versorgungskettenlücken: "trapping in the no care zone"-Effekte). |
Die demographische Alterung sowie die Perspektiven der individuellen Alterung der Person zwingen nach Auffassung der Kommission zu einem Wandel der Versorgungsland- schaften. Es stellen sich angesichts der im höheren Alter doch zunehmend bedeutsam werdenden spezifischen Risikolagen und Gefährdungen drängende Fragen nach einem passungsfähigem Umbau der Versorgungslandschaft im System der medizinischen, pflegerischen und ergänzenden sozialen Einrichtungen und Dienstleistungen. Vor allem im medizinischen Sektor kristallisieren sich Problemlagen und –profile heraus, die eng mit chronifizierten Krankheiten, geriatrischen Krankheits- bildern und Multimorbidität zusammenhängen. Sind hier auch nicht alle Zusammenhänge streng alterskorreliert, so häufen sich dergestaltige Risikolagen doch im Alter (zur quantitativen Schätzung der Gruppe der ausgabenintensiven Risiken der chronisch Kranken: Jacobs & Schräder 1999: 14).
Die Erfahrungen zeigen, dass die gerade bei älteren und alten Menschen auftretenden komplizierten, nicht nur intrasektoralen, sondern gerade auch sektorenübergreifenden Patientenpfade von Fehlplatzierungen und Fehlinanspruchnahmen, Doppel- und Mehrfachbehandlungen, brüchigen Übergängen zwischen Teilsektoren, Drehtüreffekten und vielen anderen Fehlallo- kationen gekennzeichnet sind. In der Praxis ist dieses "Herumirren" des Patienten offenkundig. Für die Kommission steht daher im Mittelpunkt dieses Problemfeldes die Sicherstellung von Versorgungsketten, die zugleich optimiert werden müssen hinsichtlich des "Passungsverhältnisses"
der Einrichtungen und Behandlungs- und Versorgungsverläufe in Bezug auf die konkreten persönlichen Situationen. Die Kommission ist der Auffassung, dass diese Probleme nicht nur durch eine Verbesserung der Kommunikation zwischen den beteiligten Akteuren und durch "Casemanager" der Kassen oder der Leistungseinrichtungen hinreichend zu bewältigen sind. Vielmehr wird die Bedeutung "sozialer Prozessmanager" in Zukunft gerade angesichts der demographischen Alterung und der Zunahme individueller Lebensalter steigen. Eine Investition in diese nicht- medizinischen, aber medizinprozess-komplementären Dienst- leistungen wird aus Effizienz- wie aus Qualitätsgründen drängend werden. Vernetzung ist aber mehr als Kooperation.
Die Einsichten der ökonomischen Verhaltensforschung haben zeigen können, dass derartige Probleme nicht allein ein Problem der Haltungen und Einstellungen der beteiligten Akteure darstellen, wenngleich Umwidmungen der Ressourcen und Umstrukturierungen des Handlungsgeschehens gerade auch mentale Voraussetzungen haben. Vielmehr müssen im ökonomischen Sinne adäquate Anreize gesetzt werden. Anreize stellen Randbedingungen individuellen Handelns dar, die dazu beitragen können, das Verhalten in gewünschte Richtungen zu lenken. Das Handeln der Akteure wird also durch Setzung von u.a. auch finanziellen Anreizen gebahnt, die Richtung des Verhaltens vorstrukturiert und so eine Ressourcennutzung stärker in die gewünschten Zielrichtungen gelenkt. Insofern stehen ökonomische Anreize im Dienste gesundheitspolitischer Zielerreichung.
Konzentriert man sich allein auf das Leistungsrecht des SGB V, so muss die außerordentliche Komplexität einer Vielfach- steuerung (Dalhoff 1997) beachtet werden. Dalhoff unterscheidet im bundesdeutschen Gesundheitswesen (zum Überblick auch Beske & Hallauer 1999; Zdrowomyslaw & Dürig 1999) die folgenden, in der Praxis ineinander greifenden Steuerungstypen: Steuerung durch Gesetz, staatliche Planungssteuerung, staatliche Aufsicht, Planungssteuerung durch gemeinsame Selbstverwaltung, Steuerung durch Satzungsrecht, Steuerung durch Wahlen, Steuerung durch Ermessensleistung der einzelnen Kasse, Vertragssteuerung durch gemeinsame Selbstverwaltung, Wettbewerbssteuerung. Das Leistungsrecht, so wie es durch Bundesgesetzgebung aus dem SGB V resultiert, legt erst den Raum frei für das auf ve rschiedenen Ebenen (verbandliche Bundes- und Landesebene: vgl. auch §§ 82 ff. SGB V, Kassen- Leistungsanbieter-Ebene) äußerst komplizierte – für Außenstehende, aber auch für ‚insider‘ zunehmend undurchsichtige – Vertragsgeschehen in Hinsicht auf Vergütungen (Honorierungen) und Versorgungsgeschehen (vgl. die §§ 72 ff. sowie 99 ff. SGB V). Unter den gegebenen Bedingungen gestalten sich die Vertrags- und Vergütungsverhandlungen immer schwieriger. Da die Beitragssatzstabilität politisch zu einer Randbedingung des Leistungsgeschehens geworden ist und das heterogene Vertragsgeschehens nicht selten nur noch schwierig zu durchschauen ist, müssen zunehmend die Verhandlungen vor Schiedsstellen geklärt werden. Mit der politisch gewünschten Liberalisierung dieses sog. Vertragsgeschäfts, zu dem auch ein Einkaufsmanagement der Kassen zählt, ist ein wenig mehr Transparenz in das Aushandlungsgeschehen zwischen Kassen und Leistungsanbieter und innerhalb der Leistungsanbietern gekommen. Der (gemeinsamen) Selbstverwaltung als Selbst-Steuerung der Verbände kommt hierbei auch eine normierende Funktion der Spezifizierung, Konkretisierung und Implementation des Sozialgesetzes (so die Rolle des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen und seiner Unterausschüsse: vgl. §§ 91 und 92 SGB V) zu. Diese Ordnung wird zunehmend kritisch hinterfragt und insbesondere aus europäischer Perspektive in den Zusammenhang mit dem Wettbewerbsrecht (vgl. auch Kapitel 8 über die rechtlichen Umwelten des Alter(n)s) gebracht. Das Spannungspotenzial zwischen nationalem Sozialrecht und europäischem Wettbewerbsrecht wird zunehmend an Bedeutung gewinnen.
Dieses System wird hinsichtlich verschiedenster Gesichtspunkte kontrovers beurteilt, wobei aus der modernen Institutionen- ökonomik erkenntniskritisch festgehalten wird, dass man ohnehin
nur immer (hinsichtlich ökonomischer Effizienz und sozialer Gerechtigkeit) "unvollkommene" Welten institutio- neller Arrangements miteinander vergleichen kann. Für die anstehende Fragestellung greift die Kommission aus der Literatur die durchaus verbreitete These auf, dass dieses System hinsichtlich eines tief greifenden Umbaus der Versorgungslandschaften, wie er nach Meinung der Kommission aus dem demographischen Wandel und aus den damit verbundenen Veränderungen in der epidemiologischen Landschaft und den Lebenslagen der Bevölkerungskreise resultieren muss, außerordentlich schwerfällig ist. Dieses oftmals als "Strukturreformresistenz" der Verbände bezeichnete Verharrungsvermögen hängt eng damit zusammen, dass mit diesen strukturellen Veränderungen im Leistungsgeschehen und in den Versorgungslandschaften Ressourcenumschichtungen und Verschiebungen im intersektoralen und intra-sektoralen Einkommensgefüge der Anbieter verbunden sind. Da Verbände nicht nur gemeinwohlbezogene Außenfunktionen im Multi-Akteurs- Verhandlungssystem, sondern auch die Bündelung, Wahrung und Umsetzung ihrer Mitgliederinteressen legitim zur Aufgabe haben, ist die Schwerfälligkeit der gemeinten Umstrukturierungen leicht einsehbar. Hinzu kommt, dass im demokratischen Regierungsprozess die Koalitionen in ihrem Bemühen um Konsenslösungen diese vielfältigen Interessenslagen zu integrieren versuchen. Die Kommission stellt innerhalb dieses vie lfach-gesteuerten Mehr-Ebenen- Systems das Zentralproblem der Sicherstellung patientenzentrierter Versorgungsketten in den Vordergrund der Aufmerksamkeit, insbesondere angesichts der Änderungen des SGB V durch die GKV-Gesundheitsreform 2000 und durch das Rechtsangleichungsgesetz zum 1.1.2000, die folgenden beiden für die Altenberichtserstattung wesentlichen Themenkreise und Praxisbereiche:
- · die Entwicklung einer integrierten Versorgung gemäß Elfter Abschnitt SGB V (§ 140 a –
h) sowie
- · die Einführung einer leistungs- orientierten Pauschalvergütung (§ 17 KHG) im Krankenhaus,
wobei das im Ausland bereits etablierte System der DRGs (Diagnosis Related Groups) der besonderen Beachtung bedarf.
