Perspektiven der Finanzierung und Vergütung einer integrierten Versorgung
Eine vernetzte und ergebnisorientierte Gesundheitsversorgung im Alter wird von der Kommission ausdrücklich als wünschenswert angesehen. Ein solches System – abgestuft und flexibel, erreichbar und zugänglich, nachfrageseitig akzeptabel und zugleich regional nicht konzentriert – erfordert im Vergleich zur jetzigen Situation andere Finanzierungsformen (Krauth et al. 1998).
Finanzierungsfragen stellen sich also auf unterschiedlichen Systemebenen. In Kapitel 3.3.1 wird ein Überblick über die Auffassungen über die Auswirkungen des demographischen Wandels auf die Gesundheitsausgaben, wie sie sich in der Literatur finden lassen, gegeben. Bei dieser "Wissensverdichtung" bemüht sich die Kommission darum, die "Perspektiven des demographisch bedingten Ausgabenanstiegs in der GKV" in Richtung auf einen Beurteilungspfad zu bahnen, der einerseits Verharmlosungen, andererseits aber auch unvertretbare Dramatisierungen vermeiden hilft. Verharmlosungen können eintreten, wenn die mit der demographischen Alterung unserer Gesellschaft verbundenen gesellschaftspolitischen Herausforderungen zur Finanzierung, einschließlich der damit verbundenen verteilungspolitischen Aspekte, unthematisiert bleiben. Dramatisierungen können eintreten, wenn die demographischen Veränderungen zur Haupteinflussgröße der zukünftigen Ausgabenentwicklung stilisiert werden, das komplexe Zusammenspiel der verschiedenen Faktoren (medizinisch-technischer Fortschritt in diagnostischer und therapeutischer Hinsicht, Pflegequalitätsfortschritte, Angebotsdichte und angebotsinduzierte Nachfrage, Inanspruchnahmemuster der Versicherten, Preisentwicklungen, Pharmaforschung, politisch-gesetzgeberische Entwicklungen u.a.m.) aus dem Auge verloren wird. Bleibender Befund ist jedenfalls: Es fällt ein Drittel bis die Hälfte der Gesundheitsausgaben im Alter über 65 Jahren an. Diese Aussage gilt im internationalen Vergleich der Industriestaaten.
In der Berliner Altersstudie (Mayer & Baltes 1996) finden sich Hinweise darauf, dass durch die "Kompression der Morbidität im Alter"schwerwiegende Krankheiten erst in den Phasen vor dem Tod auftreten, d.h. die Menschen leben länger bei guter Gesundheit (vgl. insgesamt oben 3.1.1). Dieser Aussage stehen Erkenntnisse gegenüber, nach denen die Gesundheitsausgaben für die Behandlung alter Menschen in den beiden letzten Lebensjahren um so niedriger ausfallen, je länger die Menschen leben. Unabhängig von der Lösung der andauernden Auseinandersetzung über Höhe und Struktur der Gesundheitsausgaben im zunehmenden Lebensalter ist man sich in der Fachdiskussion wohl jedoch einig, dass der Anteil der Gesundheitsausgaben im Alter die weiter oben genannte Höhe erreicht. Unabhängig von der zeitlichen Inzidenz der Ausgaben im Lebenszyklus für das einzelne Individuum (Längsschnittbetrachtung), muss aus makroökonomischer Sicht eine stabile Finanzierung für die oft anfallenden Ausgaben gefunden werden. In diesem Zusammenhang lassen sich aus der Tabelle 3-28 die Ausgabenbeträge und Finanzierungsformen im deutschen Gesundheitswesen für die Jahre 1996 und 1997 entnehmen und damit die Institutionen, die auch die Ausgaben für die 65-Jährigen bei übergreifender Sichtweise vornehmen. Die dort erkennbaren und vorgegebenen Trägerstrukturen gehören bei einer Diskussion über die institutionelle Erneuerung der Systemfinanzierung in die Betrachtung.
Tabelle 3-28: Ausgabenträger und Finanzierungsformen im deutschen Gesundheitswesen 1996 und 1997
| Ausgabenträger | Finanzierungsformen | 1996 | 1997 | ||
| Mrd. DM | Anteil In % | Mrd. DM | Anteil In % | ||
| 1. Private Haushalte | Selbstbeteiligung und private Ausgaben |
41,9 | 8,0 | 45,5 | 8,8 |
| 2. Private Krankenversicherung | Risikoäquivalente Prämien | 26,9 | 5,2 | 28,9 | 5,6 |
| 3. Gesetzliche Krankenversicherung | Sozialversicherungsabgaben (Arbeitgeber und Arbeitnehmerbeiträge) |
244,3 | 46,9 | 240,4 | 46,5 |
| 4. Gesetzliche Pflegeversicherung | Sozialversicherungsabgaben Arbeitgeberund Arbeitnehmerbeiträge |
21,9 | 4,2 | 29,8 | 5,9 |
| 5. Gesetzliche Rentenversicherung | Sozialversicherungsabgaben (Arbeitgeberund Arbeitnehmerbeiträge) |
38,2 | 7,3 | 35,7 | 6,9 |
| 6. Gesetzliche Unfallversicherung | Sozialversicherungsabgaben (nur Arbeitgeberbeiträge) |
14,7 | 2,8 | 15,0 | 2,9 |
| 7. Arbeitgeber | Lohnfortzahlung | 69,7 | 13,4 | 65,8 | 12,7 |
| 8. Öffentliche Haushalte | Überwiegend Steuern | 63,8 | 12,2 | 55,7 | 10,7 |
| Ausgaben insgesamt: | 521,3 | 100,0 | 516,6 | 100,0 | |
Quelle: Eigene Darstellung auf der Grundlage von Müller (1999).
Die Demographie und die damit einhergehenden epidemiologischen Veränderungen spielen aller Wahrscheinlichkeit nach nur eine Teilrolle im Rahmen einer Entwicklung, die in ve rschiedenen Ländern unterschiedlich und in den treibenden Kräften sehr vielfältig und im Zeitablauf wechselnd sind. In Kapitel 3.1.1 hat die Kommission die Perspektiven einer behind erungsfreien steigenden Lebenserwartung skizziert. Es wurde deutlich, dass der Zusammenhang zwischen Alter und Krankheit, Hilfe- und Pflegebedürftigkeit verschiedene Verlaufsformen und verschiedene Gesichter annehmen kann. Auch hier kommt der grundlegende Befund der Heterogenität des Alter(n)s zur Wirksamkeit. Auch die Kosten- und Ausgabenprofile müssen demnach als beeinflussbar gelten; sie sind also nicht ohne Gestaltbarkeit durch individuelle und gesellschaftliche Ressourcen. Dennoch sind im Rahmen dieser Heterogenität der Alternsformen und der Altersgestalten mit steigendem Alter, insbesondere in der Gruppe der "vierten Lebensphase", spezifische Risikolagen und besondere Gefährdungsprofile vorhanden. Diese Herausforderungen werfen auch sozial- ökonomische Fragen der Finanzierung des Systems der medizinischen, pflegerischen und der komplementären sozialen Einrichtungen und Dienstleistungen auf. Insgesamt kann daraus nur der Schluss gezogen werden, dass auch die Pro-Kopf-Ausgaben mit dem Alter steigen werden. Diese Erwartung gilt auch unter der Bedingung, dass alle realistischen Migrationsszenarien einkalkuliert werden, da die Zuwanderung relativ jüngerer Menschen die Alterung der bundesdeutschen Bevölkerung zwar abschwächen, im Trend aber nicht gegenläufig korrigieren kann.
Das ganze komplexe, in seinen Teilbereichen hoch interdependente System von Behandlungen,
Versorgungen und Betreuungen muss nach Auffassung der Kommission demnach auch angesichts des demographischen Wandels auf eine solide makroökonomische Basis gestellt werden (vgl. dazu 3.3.2), zumal der Beitragssatzstabilität im SGB V normativ nach wie vor eine deutliche Rolle zugewiesen worden ist (u.a. § 71 SGB V, vgl. jetzt auch § 4 (4) SGB V).
Weiter zu:
Perspektiven des demographisch bedingten Ausgabenanstiegs in der gesetzlichen Krankenversicherung
Diskussions- und Entscheidungsbedarf der Politik in Hinsicht auf die Systemfinanzierung
Finanzierung im Dienste einer ergebnisorientierten und vernetzten Versorgung älterer und alter Menschen
Der § 140 a – h SGB V: Ein Teilfeld experimenteller Kultur im Dienste älterer und alter Menschen
Diagnosis Related Groups (DRG’s) – ein neues Entgeltsystem als Grundlage für die Vergütung der Krankenhausleistungen
Integration von Sachverantwortung und Finanzierungsverantwortung der geriatrischen Rehabilitation zwischen SGB V und SGB XI
Fazit
