Fazit
Es kann heute davon ausgegangen werden, dass sich die Tendenz zur Ausdifferenzierung des Alters und Diversifizierung altersspezifischer Problemlagen fortsetzen wird. Auf die daraus resultierenden Anforderungen an das Gesundheitswesen zu reagieren und den Zuschnitt der Versorgung auf diese Entwicklung auszurichten, ist eine Aufgabe, für deren Bewältigung es auch weiterhin gesellschaftlicher Anstrengungen bedarf. Dabei sollte die Priorität einerseits auf Maßnahmen zur Ausdehnung der Zeit unbeeinträchtigten Alterns (Intensivierung alterswirksamer Prävention und Gesundheitsförderung) liegen. Andererseits werden besonders für das höhere Alter- tragfähige Unterstützungs- und Versorgungsmodelle mit dem Ziel des Erhalts der Selbstständigkeit und verbliebener Gesundheitsressourcen benötigt.
Generell spricht vieles dafür, dass in Folge weiterer medizinischer Fortschritte und Verbesserung der Lebensbedingungen für die Zukunft von einer weiteren Verbesserung des Gesundheitszustands älterer und alter Menschen ausgegangen werden kann. Gleichwohl darf dies nicht darüber hinweg täuschen, dass ein Großteil alter Menschen unter Gesundheits- und Funktionseinbußen leidet und dies sich in den nächsten Jahrzehnten nur bedingt verändern wird. Zu den dominanten Gesundheitsproblemen im Alter gehören chronische Erkrankungen und Multimorbidität. Nicht übersehen werden darf außerdem der keineswegs geringe Anteil an psychischen Erkrankungen, bei denen anders als in anderen Lebensphasen depressive Störungen und Demenzen überwiegen. Auch die Wahrscheinlichkeit von Einschränkungen der Funktionsfähigkeit, Pflegebedürftigkeit und des Angewiesenseins auf Unterstützung bei der Bewältigung des Lebensalltags steigt mit zunehmendem Alter deutlich an und ist im hohen und höchstem Alter stark ausgeprägt eine Entwicklung, die in den kommenden Jahren noch zunehmen wird und für deren Abschätzung weitere pflegeepidemiologische Erkenntnisse unabdingbar sind. Viele der Gesundheitsprobleme weisen altersspezifische Besonderheiten auf. Mehr als bislang wird es daher zukünftig darauf ankommen, Gesichtspunkten einer altersgerechten Versorgungsgestaltung Beachtung zu schenken. Das mag sich in Zeiten zunehmenden Kostendrucks und von Diskussionen über die so genannte "Alterslast" fragwürdig anhören. Gleichwohl geht die Kommission davon aus, dass die Versorgungssituation alter Menschen nicht selten durch suboptimalen Einsatz von Versorgungsressourcen gekennzeichnet ist und auch Fehl-, Über- und Unterversorgung keine Ausnahmeerscheinungen darstellen. Sie provozieren nicht nur vermeidbare Kosten, sondern haben außerdem zur Folge, dass gesundheitsbeeinträchtigten alten Menschen trotz Inanspruchnahme zahlreicher Versorgungsleistungen oft nur wenig adäquate Hilfe und auch wenig Lebensqualität zu teil wird. Ob das Alter auch mit bedingter Gesundheit zukünftig Lebensqualität aufweist, wird daher entscheidend davon abhängen, wie weit dafür erforderliche gesellschaftliche Voraussetzungen geschaffen werden und ob die Versorgung so gestaltet werden kann, dass sie der spezifischen Problematik und den Besonderheiten des Bedarfs alter Menschen entspricht. Vor dem Hintergrund der in diesem Kapitel dargelegten Überlegungen seien im Folgenden die in den Augen der Kommission wichtigsten Herausforderungen einer altersgerechten Versorgungsgestaltung beschrieben:
- Intensivierung von Maßnahmen zur Prävention, Gesundheitsförderung und sicherung. Unstrittig ist heute, dass durch sie ein Mehr an Gesundheit und sei es an relativer Gesundheit erreichbar ist und eine Verhinderung, zumindest aber Verzögerung vieler negativer Begleiterscheinungen des Alters erwirkt werden kann. Altersgerechte Prävention und Gesundheitsförderung umfassen einerseits unspezifische Maßnahmen, die auf den Erhalt von Gesundheitsressourcen und die Ausdehnung der beschwerdefreien Lebenszeit zielen. Zugleich gehören spezifische Maßnahmen dazu, die der Minderung der Eintrittswahrscheinlichkeit bestimmter Gesundheitsrisiken dienen. Nicht minder wichtig ist der Ausbau von Konzepten und Maßnahmen zur Gesundheitssicherung bei bereits beeinträchtigter Gesundheit, um Ausweitungsgefahren einzudämmen und Ausmaß und Folgen bedingter Gesundheit (v. Ferber 1993: 20) zu begrenzen. Sie sind bislang eher selten und in ihrer Wichtigkeit noch keineswegs hinreichend erfasst.
- Anpassung der medizinischen Versorgung an die Besonderheiten der Gesundheitsprobleme im Alter. Alte Menschen machen heute nahezu in allen Bereichen der medizinischen Versorgung einen Großteil, wenn nicht gar die Mehrheit der Patienten aus, ohne dort indes immer adäquate Antworten auf die sich ihnen stellenden Probleme zu erhalten. Ursächlich dafür ist u.a. deren Ausrichtung an akutmedizinischen Behandlungserfordernissen, die den in der Regel chronischen Problemlagen alter Menschen nicht gerecht wird. Weitere Ursachen liegen in der unzureichenden Berücksichtigung geriatrischer und gerontopsychiatrischer bzw. klinisch- psychologischer Erkenntnisse, die partiell auf Probleme des Wissenstransfers und auf Qualifikationsdefizite in der Medizinerausbildung zurückzuführen sind. Hinzu kommt, dass die meist vielschichtigen und komplexen Gesundheitsprobleme alter Menschen multiprofessionelle Behandlungs- und Betreuungsstrategien erfordern. Wiewohl dies seit geraumer Zeit postuliert wird, konnte der Realisierung dessen bislang vorrangig in spezialisierten Versorgungsbereichen näher gekommen werden. Entsprechende Anpassungen in der Regelversorgung stehen noch aus.
- Viele der im Alter auftretenden Beeinträchtigungen sind nicht revidierbar, wohl aber veränderbar, wenn geeignete Rehabilitationsmaßnahmen zum Tragen kommen. Diese keineswegs neue Erkenntnis, die in vielen europäischen Nachbarländern bereits Eingang in den Versorgungsalltag gefunden hat, beginnt sich auch hier zu Lande langsam durchzusetzen. So sind gegenwärtig etliche Bemühungen zu verzeichnen, die geriatrisch-rehabilitative Infrastruktur zu verbessern und den deutschen Nachholbedarf in diesem Bereich zu verringern. Diese Bemühungen haben jedoch mit strukturellen Restriktionen, allem anderen voran mit Finanzierungsschwierigkeiten zu kämpfen. Sie behindern die derzeitigen Anstrengungen um Entwicklung altersangemessener geriatrischer Rehabilitationskonzepte und eines mit anderen Ländern vergleichbaren Qualitätsniveaus und stehen zugleich dem dringend erforderlichen weiteren Ausbau der geriatrischen Rehabilitation und der Schaffung eines abgestuften Versorgungskonzepts entgegen. Vor allem der Weiterentwicklung der ambulanten Rehabilitation kommt zukünftig hohe Priorität für die Optimierung der Versorgung alter Menschen zu, denn sie bietet die Möglichkeit der Fortführung der geriatrisch-rehabilitativen Arbeit der Kliniken nach der Entlassung und kann flexibler auf die häusliche Situation reagieren.
- Ein Großteil im Alter auftretender Beeinträchtigungen kann weitgehend ambulant versorgt werden, vorausgesetzt, dass im ambulanten Sektor hinreichende infrastrukturelle Bedingungen gegeben sind. Eine entsprechende Ausweitung der ambulanten Versorgung wird seitens der Gesundheits- und Sozialpolitik seit geraumer Zeit gefördert und konnte in den vergangenen Jahren erfolgreich vorangebracht werden. Im Zuge dessen vergrößerte sich das Netz an ambulanten Versorgungsinstanzen, sei es im Bereich der Medizin, der psychosozialen Dienste oder der Pflege. Dennoch bestehen in einigen Bereichen noch Lücken, insbesondere im Bereich der teilstationären Versorgung, der ambulanten Rehabilitation und generell bei der Bereitstellung vernetzter Versorgungsstrukturen (siehe dazu auch Punkt 8). Zugleich zeigen sich Defizite, was die Anpassung dort verfügbarer Angebote an die qualitativen Besonderheiten des Versorgungsbedarfs bei den im Alter heute dominanten chronischen Krankheiten anbetrifft. Vor allem in den Spätstadien chronischer Krankheit, bei komplexen Erkrankungen mit vielschichtigem Versorgungsbedarf, bei psychischen Erkrankungen und generell in der Zeit des Sterbens ist die Sicherstellung einer hinreichend umfassenden und qualitativ hochwertigen Versorgung nicht durchgängig gewährleistet.
- Altersgerechte Versorgungskonzepte setzen darüber hinaus eine hinreichende Verfügbarkeit von ambulanten Pflegediensten voraus. Zur Erinnerung: Nahezu 70 Prozent der ca. 1,8 Mio. Pflegebedürftigen leben zu Hause. Ihnen steht ein in den letzten Jahren stark wachsendes Netz an ambulanten Pflegediensten zur Verfügung. Zugang und Finanzierung ambulanter Pflege wurden mit Einführung des Pflegeversicherungsgesetzes erleichtert, wodurch eine Verbesserung der pflegerischen Versorgung erwirkt werden konnte. Eine in Korrespondenz zum quantitativen Ausbau stehende qualitative Weiterentwicklung des Leistungs und Aufgabenspektrums der ambulanten Pflege steht jedoch noch aus. Zugleich wurde mit dem neuen Gesetz ein seit langem für überholt erachtetes Pflegeverständnis festgeschrieben, das Pflege erneut auf körperorientierte manuelle Tätigkeiten reduziert und keinen Spielraum für die vielfältigen kommunikativen und edukativen Aufgaben einer bedarfs- und problemangemessenen Versorgung alter Menschen lässt, ebenso wenig für eine präventive oder rehabilitative Pflege. Diese Orientierung geht in besonderer Weise zu Lasten der psychisch erkrankten Älteren. Angestoßen durch die Pflegeversicherung finden ferner die Leistungen pflegender Angehöriger und informeller Helfer vermehrt Beachtung und es wurden erste Maßnahmen zur Unterstützung Beratung und Anleitung institutionalisiert. Sie sind allerdings noch nicht ausreichend und beziehen viele sich abzeichnende gesellschaftliche Trends (Zunahme von Einpersonen-Haushalte, Einelternfamilien, nichteheliche Lebensgemeinschaften) noch nicht konzeptionell ein. Zugleich deuten erste Erfahrungen an, dass es nicht ausreicht, Einzelmaßnahmen zur Entlastung pflegender Angehöriger zu implementieren; benötigt werden vielmehr Versorgungskonzepte, die von vornherein am sozialen Umfeld ansetzen und den sozialen Kontext konstruktiv einbeziehen. Des Weiteren ist die Erprobung neuer Formen der Kooperation mit informellen Helfern erforderlich. All dies zeigt, dass gerade im Bereich der ambulanten Pflege noch zahlreiche Optimierungsaufgaben bestehen.
- Trotz des Ausbaus der ambulanten Versorgung hat die Versorgung im Heim nicht an Bedeutung eingebüßt und spielt insbesondere für Hochbetagte nach wie vor eine wichtige Rolle. Immerhin 30 Prozent der Pflegebedürftigen nehmen sie in Anspruch. Von allen über 90-Jährigen verbringt sogar jeder Dritte seinen letzten Lebensabschnitt in einer Einrichtung der stationären Langzeitversorgung. Zugleich haben sich hier die Anforderungen grundlegend geändert: als Folge des Altersanstiegs ist auch die Klientel dieser Einrichtungen gealtert und zugleich die durchschnittliche Verweildauer gesunken. Diese Entwicklung, wie auch die Tatsache, dass der Anteil an pflegebedürftigen Heimbewohnern heute 57 Prozent beträgt, hat die Einrichtungen vor einen fundamentalen Anforderungswandel gestellt, dessen Bewältigung noch aussteht. Ähnliches gilt mit Blick auf die steigende Zahl an demenziell bzw. gerontopsychiatrisch erkrankten Bewohnern. Neben der Anpassung an die veränderte Bewohnersituation stellt die Qualität der Pflege ein Problem dar, das u.a. der Qualifikationssituation in den Pflegeberufen und dem im Vergleich zu manch anderen Ländern vorhandenen Entwicklungs- und Modernisierungsrückstand der bundesdeutschen Pflege geschuldet ist. Ein weiteres Problem ist die Finanzierung der Heimunterbringung, die durch Einführung der zweiten Stufe der Pflegeversicherung bestenfalls partiell gelöst wurde.
- Viele der Gesundheitsbeschwerden und beeinträchtigungen im Alter haben chronischen Charakter und bedürfen einer systematischen Steuerung der Krankenbehandlung und Versorgungsverläufe. Auf Grund der Dauerhaftigkeit und der besonderen Verlaufsdynamik chronischer Krankheiten des dauerhaften Auf und Ab der Krankheitsverläufe sowie des Wechsels von stabilen, instabilen und krisenhaften Phasen erfordern sie, um effektiv und effizient bewältigt werden zu können, langfristig angelegte und hinreichend flexible Versorgungskonzepte, die darauf zielen, den Gesamtverlauf möglichst stabil zu halten, Kontrollerhalt herzustellen und vermeidbare Destabilisierungen zu verhindern. Zur Umsetzung einer systematischen Steuerung werden international eine ganze Reihe an Konzepten diskutiert so etwa u.a. Disease-, Case- und Care-Management etc. (Del Togno-Armanasco, Hopkin und Harter 1993; Ewers 1996; Schaeffer 1999, Ewers & Schaeffer 2000). Auch im deutschsprachigen Raum werden diese Konzepte vermehrt aufgegriffen und erfreuen sich vor allem bei den Kostenträgern wachsender Beliebtheit. Sie dagegen von den Gesundheitsprofessionen vor allem von Medizin und Pflege aufzugreifen, in ihren Potenzialen für die Optimierung der Versorgungsqualität zu nutzen und auf breiterer Basis in der Praxis zu erproben, ist eine der Zukunft vorbehaltene Aufgabe.
- Versorgungsintegration und kontinuität stellen weitere für eine altersgerechte Versorgung unverzichtbare Elemente dar. Analog den Vorstellungen der WHO ist damit die Herstellung einer Versorgung gemeint, die aus einem Kontinuum von aufeinander abgestimmten Maßnahmen besteht, in der medizinische, pflegerische, soziale, psychosoziale und finanzielle Hilfen so ineinander greifen, dass die Betroffenen eine adäquate Antwort auf ihre individuelle Problematik finden (WHO 1981) und ihnen eine hinreichend umfassende und aufeinander abgestimmte Versorgung zur Verfügung steht. Die Realisierung einer integrierten und kontinuierlichen Versorgung setzt ein hohes Maß an Kooperation und Koordination voraus, verlangt Zielgemeinsamkeit und bedingt des Weiteren, dass die professionellen Akteure ihre "insulare Arbeitsweise" überwinden. Versorgungsintegration und -kontinuität zielen jedoch nicht einzig auf die Arbeitsweise der Akteure, sondern auch auf die Zersplitterung der Versorgungslandschaft. Angesprochen sind die vielfältigen, für das hiesige Gesundheitswesen charakteristischen Desintegrationserscheinungen. Sie zeigen sich an den Nahtstellen zwischen einzelnen Versorgungsbereichen besonders zwischen stationärer und ambulanter Versorgung , an den Schnittstellen zwischen einzelnen Institutionen und Professionen und sind vor allem in der ambulanten Versorgung unübersehbar. Weitaus mehr Aufmerksamkeit bedarf aus diesem Grunde die Integration der ambulanten Versorgung. Darüber hinaus ist die Schaffung integrierter Versorgungspfade erforderlich, die alten Menschen direkt Zugang zu den für sie tauglichen und angemessenen Versorgungsangeboten verschaffen und somit belastende und darüber hinaus kostenintensive Wege und Irrwege durch das Versorgungswesen und die Vielfalt seiner Instanzen vermeiden. Die damit verbundenen international als pathway management, clinical pathways etc. bezeichneten Aufgaben haben hier zu Lande noch kaum Eingang in den Versorgungsalltag gefunden. Versorgungspfade, die auf bestimmte Nutzergruppen ausgerichtet sind, können aber gerade für alte Menschen mit komplexen Gesundheits- und Versorgungsproblemen und auch für diejenigen von ihnen, die vor Zugangsschwierigkeiten gestellt sind wie etwa ältere Migranten eine enorme Erleichterung darstellen.
- Eine altersgerechte Versorgung bedarf darüber hinaus der Schließung von Versorgungslücken. Stellvertretend für andere seien hier die wichtigsten von ihnen benannt. Lücken zeigen sich besonders im Bereich der tagesklinischen Versorgung, in der Versorgung von psychisch kranken Älteren, in der Versorgung von alleinlebenden alten Menschen, deren Zahl zukünftig weiter ansteigen wird und deren Betreuung und Versorgung ohne umfängliche "Netzwerkarbeit", d.h. Aufbau und Stützung informeller Hilfestrukturen, unmöglich ist, doch auch bei der Ermöglichung humanen Sterbens. Das Thema Sterben hat zwar u.a. ausgelöst durch die Hospizbewegung in den vergangenen Jahren vermehrt Aufmerksamkeit erfahren, dennoch ist die Betreuung und Versorgung Sterbender noch keineswegs zufrieden stellend. Das gilt für die stationäre Versorgung (Krankenhaus und Heimversorgung), in der nach wie vor ein Großteil der Bundesbürger ihr Leben beenden, wie vor allem dann, wenn auch in dieser Lebensphase ein Verbleib in der häuslichen Umgebung ermöglicht werden soll.
- Die Wichtigkeit von Maßnahmen zur Verbesserung der Qualifikationssituation und des Wissenstransfers muss besonders unterstrichen werden. Obwohl die Folgen des demographischen Wandels in vielen Bereichen der Versorgung unübersehbar sind, spielt das Thema "Alter" in den Aus-, Fort- und Weiterbildungen der mit der Betreuung und Versorgung befassten Professionen längst nicht die ihm gebührende Rolle. Hier ist dringend eine Veränderung herbeizuführen, bei der es einerseits darum gehen muss, zukünftig vermehrt Spezialexpertise auszubilden und andererseits, den Wissenstransfer geriatrischer und gerontologischer Erkenntnisse in die zur Regelversorgung gehörenden Bereiche zu verbessern. Nicht minder wichtig ist eine Verbesserung der Qualifikationssituation in den Pflegeberufen, wobei der internationalen Entwicklung folgend hohes Gewicht auf den Ausbau akademischer Qualifizierungsmöglichkeiten zu legen ist.
- Eine altersgerechte Gesundheitsversorgung bedarf einer entsprechenden Finanzierung und Vergütung. Hinsichtlich der Aufbringung der Finanzmittel des Gesundheitswesens sind die zukünftigen Herausforderungen für Wirtschaft und Gesellschaft weder zu dramatisieren noch zu verharmlosen. Die demographische Entwicklung wird vermittelt über die Veränderungen in der epidemiologischen Landschaft einer älter werdenden Bevölkerung einen Anstieg in den Gesundheitsausgaben bewirken. Es bestehen durchaus Gestaltungsspielräume von Politik und Gesellschaft, unter anderem durch Nutzung des präventiven und rehabilitativen Wissens. Nochmals ist daher zu betonen, dass das Alter und Rehabilitation im Alter ge staltprägend in eine altersgerechte Versorgung der Zukunft einfließen müssen. Neue Finanzierungs- und Vergütungsformen stellen hilfreiche Anreizmechanismen dar, um die ökonomischen, professionsgebundenen und institutionentragenden Interessenslagen neu auf eine altersgerechte Versorgung auszurichten. Dies ist nicht ohne Umwidmung von Ressourcen im Gesundheitswesen zu erzielen.
- Altersgerechte Versorgungskonzepte sollten an der Leitmaxime orientiert sein, alten Menschen mit und trotz Einbußen ein Höchstmaß an Autonomie und Lebensqualität zu sichern. Bewusst haben wir die Formulierung "mit und trotz" Einbußen gewählt, denn obwohl der Blick in dem zurückliegenden Kapitel vorrangig auf die gesundheitlichen Probleme gerichtet wurde, die mit dem Alter verbunden sein können, darf nicht übersehen werden, dass viele der Beeinträchtigungen alte Menschen nur partiell in ihrer Autonomie, Eigenkompetenz und Souveränität einschränken; bei angemessener kompensatorischer Hilfe ist ihnen eine wenngleich mit Einschränkungen weithin selbstständige Lebensführung und Teilhabe am gesellschaftlichen Leben möglich. Versorgungskonzepte für alte Menschen müssen dem gerecht werden und so ausgerichtet sein, dass sie zur Aufrechterhaltung eigenverantworteter Lebensgestaltung beitragen und alten Menschen trotz Einschränkung und bedingter Gesundheit ein lebenswertes Leben ermöglichen. Das bedeutet, der Förderung verbliebener Ressourcen hohes Gewicht zu verleihen, alte Menschen als Ko-Produzenten der Leistungserbringung ernst zu nehmen, und es beinhaltet außerdem, ihre subjektiven Vorstellungen, Wünsche und Bedürfnisse an die Versorgung und Betreuung einzubeziehen.
