Finanzierung ambulanter Pflegeleistungen
Für die finanzielle Absicherung einer ambulanten Pflege stehen heute im Wesentlichen drei gesetzliche Finanzierungsquellen zur Verfügung: die Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V), die Gesetzliche Pflegeversicherung (SGB XI) und das Bundessozialhilfegesetz (BSHG).
Von der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) werden ambulante Pflegeleistungen nur ausschnitthaft finanziert. "Häusliche Krankenpflege" wird entweder als "Vermeidungspflege" (§ 37 Abs. 1 SGB V) oder als "Sicherungspflege" (§ 37 Abs. 2 SGB V) gewährt. Die Häusliche Krankenpflege umfasst grund- und behandlungspflegerische sowie hauswirtschaftliche Versorgungsleistungen13, die je nach Rechtsgrundlage zeitlich (§ 37 Abs. 1 SGB V) oder inhaltlich (§ 37 Abs. 2 SGB V) beschränkt werden. Darüber hinaus kann unter definierten Bedingungen "Haushaltshilfe" (§ 38 SGB V) gewährt werden.14 Leistungsauslösendes Moment ist jeweils eine zu behandelnde Krankheit, weshalb diese Pflege- und Versorgungsleistungen dem Arztvorbehalt unterliegen und einer ärztlichen Verordnung bedürfen.
War im Bereich der häuslichen Krankenpflege bis zur Einführung der Pflegeversicherung noch ein kontinuierlicher Ausgabenanstieg zu verzeichnen, so ist im Zuge des Perspektivwechsels "von der Bedarfsdeckung zur Kostendämpfung" (Döhler 1991: 472) und der Verlagerung des Großteils der Grundpflegekosten zur Pflegeversicherung ein Rückgang der Krankenversicherungsausgaben für häusliche Krankenpflege festzustellen (BMG KV 45 Statistik 1999). Die Gesetzlichen Krankenkassen haben 1998 insgesamt 3,03 Mrd. DM für Leistungen der häuslichen Krankenpflege aufgewendet, d.h. 1,22 Prozent der GKV-Gesamtausgaben von insgesamt 243,1 Mrd. DM.
Künftig sollen erstattungsfähige ambulante Pflegeleistungen in einer neuen Bundesrahmenempfehlung sowie in den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur Verordnung häuslicher Krankenpflege rechtsverbindlich festgelegt werden. Dieses im 2. GKV-Neuordnungsgesetz 1997 vorgeschriebene Verfahren ist inzwischen zum Gegenstand von Kritik geworden. Problematisiert wird, dass bei der Erstellung des Leistungskatalogs auf pflegewissenschaftliche Expertise weitgehend verzichtet und damit – nolens volens – die ausschließliche Definitions- und Verordnungsmacht der niedergelassenen Mediziner über (behandlungs-) pflegerische Leistungen weiter festgeschrieben wurde. Unter Qualitätsgesichtspunkten wird bemängelt, dass präventive Pflegeleistungen (z.B. Dekubitus- /Pneumonieprophylaxen) verstärkt aus dem Leistungskatalog herausgenommen oder anspruchsvolle pflegerische Aufgaben bei der Betreuung chronisch Kranker an Angehörige delegiert werden, ohne dass dafür zum Ausgleich eine entsprechende pflegerische Patientenanleitung als neuer Bestandteil in den Leistungskatalog aufgenommen wurde.
Seit In-Kraft-Treten der ersten Stufe der gesetzlichen Pflegeversicherung (SGB XI) im April 1995 spielt dieses neue Leistungsgesetz für die Finanzierung ambulanter Pflegeleistungen eine zentrale Rolle. Mit der Einführung der Pflegeversicherung wurden wesentliche Versorgungsdefizite – insbesondere der älteren Bevölkerung – aufgegriffen. Inzwischen hat es sich zu einem vorrangigen Garanten für die Absicherung langfristiger Pflegebedürftigkeit im Alter entwickelt.
Leistungen der Pflegeversicherung werden analog zu denen der Krankenversicherung einkommens- und vermögensunabhängig gewährt. Allerdings unterliegen sie einem Budgetprinzip und intendieren lediglich eine Grundsicherung (Rothgang 1996). Eine vollständige Bedarfsdeckung aus Leistungen der Pflegeversicherung ist vom Gesetzgeber nicht vorgesehen ("Teilkaskolösung"). Leistungen der Pflegeversicherung werden auf Antrag gewährt, soweit "Pflegebedürftigkeit" nach der Legaldefinition des Gesetzes (§§ 14 u. 15 SGB XI) vorliegt und der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) eine von drei unterschiedlichen Pflegestufen (Pflegestufe I, II und III) anerkannt hat (vgl. Kapitel 3.1.3). Sie sind nicht mehr an eine Krankenbehandlung gebunden und somit auch vom Arztvorbehalt befreit (Meier 1997; Klie 1996). 15 Leistungen der Pflegeversicherung werden entsprechend der drei Pflegestufen in gestaffeltem Umfang in Form von ausschließlichen Sachleistungen ("häusliche Pflegehilfe") oder Geldleistungen (Pflegegeld) oder als eine Kombination aus beiden (Kombinationsleistung) gewährt. Ergänzt werden die Leistungen aus dem SGB XI durch die Ersatzpflege (§ 39 SGB XI), die entweder als Sachleistung oder als Pflegegeld für maximal vier Wochen pro Jahr in Anspruch genommen werden kann. Zudem werden im Bedarfsfall Pflegehilfsmittel und technische Hilfen zur Verfügung gestellt (§ 40 SGB XI).
Werden die Angaben der Sozialen und Privaten Pflegeversicherung zum Leistungsgeschehen zusammengeführt, so erhalten insgesamt ca. 1,27 Mio. Pflegebedürftige ambulante Pflegeleistungen. Allein im Jahr 1998 wurden im Rahmen der Pflegeversicherung insgesamt 29,47 Mrd. DM für Leistungsausgaben dokumentiert (BMG 1999). Davon wurden 3,89 Mrd. DM für häusliche Pflegehilfe und 8,38 Mrd. DM für Pflegegeld verausgabt (einschließlich der jeweiligen Anteile der Kombinationsleistung). Ersatzpflege wurde mit 0,11 Mrd. DM beziffert und Pflegehilfsmittel bzw. technische Hilfen beliefen sich auf 0,73 Mrd. DM. Immerhin 2,26 Mrd. DM wurden von den Pflegekassen für die soziale Sicherung der Pflegepersonen aufgewendet, d.h. indirekt ebenfalls für die Absicherung der ambulanten Pflege durch Angehörige oder andere Pflegepersonen.
Die Gesamtausgaben für ambulante Pflegeleistungen steigen seit Einführung der Pflegeversicherung in moderatem Umfang kontinuierlich an, was mit dem Zuwachs an Ausgaben für Pflegebedürftige der Stufen I und III begründet werden kann. Lediglich in der Stufe II sind die Ausgaben in den letzten Jahren rückläufig. Das Verhältnis von Sachleistungs- zu Geldleistungsempfängern ist dabei über die zurückliegenden Jahre weitgehend konstant geblieben. Ca. 20 Prozent Sachleistungsempfängern stehen ca. 80 Prozent Geldleistungsempfänger gegenüber. Für die kommenden Jahre werden vor dem Hintergrund der Entwicklung familialer Pflegepotenziale Verschiebungen hin zu einer stärkeren Nutzung der Sachleistungen und somit auch proportional hierzu Ausgabensteigerungen erwartet (Rothgang 1997).
Trotz ihrer großen Bedeutung für die Absicherung langfristiger Pflegebedürftigkeit ist die Pflegeversicherung auf Grund ihrer sozialrechtlichen Ausprägung in die Kritik geraten. Eine umfassende Wirkungsbeurteilung dieses neuen Leistungsgesetzes ist schwierig (vgl. z.B. Meier 1997; Rothgang 1997a), doch sollen hier einige der zentralen Problemfelder angesprochen werden:
- Die mit dem Pflegeversicherungsgesetz vorgesehene Mindestsicherung unterhalb des tatsächlichen Pflegebedarfs birgt Gefahren für die Pflegequalität. Denn "mit der vom SGB XI vorgenommenen Leistungspauschalisierung unterhalb des erforderlichen Bedarfs wird letztlich ein Niveau der Pflege festgelegt, welches in der Tendenz eher eine Verschlechterung bedeutet" (Meier 1997: 90).
- Zwischen Pflegequalität und Kostenbegrenzung existiert ein so genannter "trade-off"(Rothgang 1997: 191). Damit ist gemeint, dass die Weiterentwicklung pflegerischer Leistungsqualität unter Umständen mit zumindest kurzzeitigen Kostensteigerungen einhergehen könnte, "die wiederum durch die gesetzliche Pflegeversicherung nicht gedeckt werden können, ohne dass das Ziel der Ausgabenbegrenzung negativ tangiert wird" (ebd.).
- Das Pflegeversicherungsgesetz orientiert sich am "Defizitmodell", wodurch der mit dem Gesetz zugleich verbundene Ansatz der aktivierenden Pflege und der Vorrang von Prävention und Rehabilitation aus Sicht der Pflegebedürftigen wie auch der Leistungserbringer mit negativen Anreizen versehen ist: Jede Verbesserung auf Seiten des Pflegebedürftigen geht zwangsläufig mit Leistungskürzungen einher (Dahlem 1993).
- Die in dem Gesetz vorgenommene starke Betonung der Laienpflege birgt die Gefahr einer "Renaissance der diskriminierenden Situation für die pflegenden Frauen" (Meier 1997), der durch die Leistungen zur sozialen Sicherung von Pflegepersonen nur bedingt begegnet werden kann. Zugleich bringt die unerwartet hohe Nutzung der Geldleistungen das Risiko der Mitnahmeeffekte auf Seiten der Angehörigen mit sich, ohne dass bislang ein befriedigendes Verfahren zur Sicherung der häuslichen Pflegequalität installiert worden wäre.
Leistungen der steuerfinanzierten Sozialhilfe nach dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG) werden prinzipiell nachrangig gegenüber den beiden zuvor genannten Finanzierungsquellen und ausschließlich nach dem Bedürftigkeitsprinzip gewährt. Sie sollen Menschen, die in Not geraten sind, Hilfe zur Selbsthilfe bieten und ihnen so ein Leben in Würde ermöglichen. 16 Insofern orientieren sie sich am Bedarfsdeckungsprinzip, wobei die Ursache des Hilfebedarfs als unerheblich betrachtet wird.
Die der Hilfe in besonderen Lebenslagen zugeordnete Hilfe zur Pflege (§§ 68 - 69 BSHG), wurde mit Einführung der Pflegeversicherung weitgehend an die Begriffsbestimmungen des SGB XI angepasst. Durch eine Öffnungsklausel (§ 68 Abs. 1 Satz 2 BSHG) werden ambulante Pflegeleistungen jedoch auch dann gewährt, wenn die Pflegeversicherung nicht eintritt. Dies gilt insbesondere für die inzwischen als "Pflegestufe 0" bezeichneten Hilfebedarfe unterhalb der Pflegestufe I.
Ein wichtiges Ziel der Pflegeversicherung besteht in der Vermeidung pflegebedingter Sozialhilfeabhängigkeit (der so genannten Entreicherung oder Verarmungspflege). Tatsächlich wurde die Zahl der Empfänger von Hilfe zur Pflege außerhalb von Einrichtungen zwischen 1994 und 1997 um zwei Drittel reduziert (Abb. 1). Für den häuslichen Bereich ist es somit gelungen, den überwiegenden Teil der Pflegebedürftigen aus der pflegebedingten Sozialhilfeabhängigkeit herauszuführen (vgl. auch Rothgang & Schmähl 1997; Rothgang & Vogler 1999).
1997 wurden rund 64.000 Empfänger von Leistungen der Hilfe zur Pflege außerhalb von Einrichtungen registriert, davon 16.400 Pflegegeldempfänger bei erheblicher Pflegebedürftigkeit (§ 69a Abs. 1 BSHG), 14.500 Pflegegeldempfänger bei schwerer Pflegebedürftigkeit (§ 69a Abs. 2 BSHG) und 14.000 Pflegegeldempfänger bei schwerster Pflegebedürftigkeit (§ 69a Abs. 3 BSHG). 19.400 Personen erhielten andere Leistungen der Hilfe zur Pflege außerhalb von Einrichtungen (darunter 6.300 gleichzeitig Pflegegeld). Damit wurden 1997 rund 870 Mio. DM weniger an Hilfe zur Pflege außerhalb von Einrichtungen ausgezahlt als noch 1994.
Trotz dieser Erfolge wird das BSHG übereinstimmenden Expertenmeinungen zufolge auch weiterhin bei der Finanzierung ambulanter Pflegeleistungen eine nicht unerhebliche Rolle spielen. "Beispielsweise ist Hilfe zur Pflege zu leisten an Pflegebedürftige, deren Grad der Pflegebedürftigkeit unterhalb der Stufe I liegt, d.h. bei Vorliegen der so genannten Stufe 0. Ebenso ist Hilfe zur Pflege in vollem Umfang zu leisten an Personen, die nicht Mitglied der Pflegeversicherung sind" (Stubig 1999: 53). Schließlich werden auch weiterhin in Abhängigkeit vom Einkommen und Vermögen ergänzende Hilfen bei Pflegebedürftigen zu leisten sein, deren Bedarf die von der Pflegeversicherung gewährten Höchstbeträge übersteigt.
Insgesamt ist die Finanzierung ambulanter Pflege auf Grund ihrer Komplexität und ihrer Zersplitterung in unterschiedliche Finanzierungsquellen seit langem Gegenstand von Kontroversen. Kritisiert wird beispielsweise, dass sich aus den unterschiedlichen Finanzierungsquellen und der ihnen eigenen Logik ein Zwang zur Segmentierung und Fragmentierung pflegerischen Handelns ergibt. Zum Zweck der Finanzierung muss Pflege nach sozialrechtlichen Kriterien in Behandlungspflege, Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung aufgeteilt und den jeweils verantwortlichen Leistungsträgern zugewiesen werden. Ursächlich hierfür ist, dass Pflege im Sozialrecht bislang "begrifflich kategorial und operational im Hinblick auf Pflegehandlungen weder theoretisch noch empirisch pflegewissenschaftlich geklärt" (Beikirch;Korporal i.E.) ist. Ambulante Pflegeleistungen werden derzeit somit primär durch sozialrechtliche und weniger durch pflegewissenschaftliche Relevanzkriterien determiniert.
Dies führt u.a. zu einer mangelnden Berücksichtigung von Bedarfsgesichtspunkten in der ambulanten Pflege. Am Defizitmodell ausgerichtet wird Pflege in den Gesetzeswerken zumeist auf körperbezogene Aspekte reduziert und von den Leistungsträgern lediglich ausschnitthaft finanziert. Wichtige pflegerische Leistungsbestandteile, die für eine bedarfsgerechte Pflege unverzichtbar sind (z.B. sozialkommunikative Leistungen, Beaufsichtigung), werden von vornherein ausgeblendet oder nachrangigen Leistungsträgern (z.B. den Sozialhilfeträgern) zugewiesen. Andere Leistungen – beispielsweise präventive, rehabilitative und anleitende Aktivitäten – werden nur in sehr begrenztem Umfang berücksichtigt. Auch Ressourcenorientierung, Förderung präventiver Potenziale und Reautonomisierung der Pflegebedürftigen wird beeinträchtigt.18
Die sich aus der komplexen Finanzierungsstruktur ergebenden Abgrenzungsprobleme sind ebenfalls Gegenstand von Kritik. Insbesondere zwischen Kranken- und Pflegeversicherung zeichnen sich derzeit Verschiebungen ab, die auf eine Reduzierung der für die ambulante Pflege zur Verfügung stehenden finanziellen Ressourcen hinauslaufen (Meier 1997). Dass diese Befürchtungen keineswegs unbegründet sind, zeigt sich an der derzeitigen Diskussion über den Leistungskatalog häuslicher Krankenpflege. Bereits jetzt werden Leistungsumfang und –inhalt der häuslichen Krankenpflege "zu Gunsten der Verlagerung grundpflegerischer und medizinisch-behandlungspflegerischer Leistungen in den Bereich der sozialen Pflegeversicherung restriktiver gehandhabt. Leistungskategorien der häuslichen Krankenpflege werden dabei deutlich enger gefasst" (Beikirch; Korporal i.E.), was sich vor allem auf die Versorgung chronisch Kranker negativ auswirken dürfte. Noch konfliktträchtiger stellt sich die Situation bei der Sicherstellung von rehabilitativen Leistungen dar.
Schließlich wird auch strukturellen Gestaltungsaufgaben bislang zu wenig Beachtung geschenkt. Sollen Unterversorgungserscheinungen, Drehtüreffekte und somit vermeidbare Wiedereinweisungen verhindert werden, muss der Abbau stationärer Leistungsangebote mit einem Ausbau und einer Weiterentwicklung ambulanter Pflege parallelisiert werden. "Mit Leistungseinschränkungen und erhöhten Zuzahlungen bei häuslicher Krankenpflege, Heilmitteln, Fahrtkosten und ambulanter Rehabilitation werden Glieder in der Prozesskette der Patientenversorgung (...) beeinträchtigt, die zur Vermeidung und zur Verkürzung von Krankenhausbehandlung – auch in der Zeit zwischen Krankenhausentlassung und dem Leistungsbeginn der Pflegeversicherung – unbedingt notwendig sind" (Knieps 1998: 137). Den Aufund Ausbau ambulanter Pflege allein der Pflegeversicherung zu überantworten, dürfte angesichts der spezifischen Zielrichtung und Ausgestaltung dieses Leistungsgesetzes somit einer verkürzten Strategie gleichkommen, die mehr Probleme schaffen als lösen könnte.
Den sich im Alltag ambulanter Pflege stellenden Herausforderungen ist die zersplitterte Finanzierungsstruktur nach übereinstimmenden Expertenmeinungen nicht gewachsen. Eine kritische Revision und Reform der Finanzierungsgrundlagen ambulanter Pflege, die durch pflegewissenschaftliche Kriterien fundiert ist und Bedarfsgesichtspunkten größere Aufmerksamkeit schenkt als bislang, zählt somit zu den zentralen sozial- und gesundheitspolitischen Aufgaben der Zukunft. Dies umso mehr, als die Finanzierungsgrundlagen ambulanter Pflege – wie nachfolgend erkennbar – erhebliche Auswirkungen auf die infrastrukturelle Entwicklung dieses Arbeitsbereichs haben.
13 Voraussetzung für eine Verankerung pflegerischer Leistungen im Sozialgesetzbuch war die Schaffung der sozialrechtlichen Begriffe der Grund- und Behandlungspflege sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung. Letztere bildet zwar häufig eine wesentliche Voraussetzung, um eine ambulante Pflege überhaupt durchführen zu können, allerdings wurde sie erst nach längeren Auseinandersetzungen in das Gesetz aufgenommen. Nicht erstattungsfähig sind andere als körperbezogene und technische Leistungsbestandteile, die häufig als sozialversicherungsfremd bezeichnet werden, die für eine sachgemäße Durchführung der ambulanten Pflege gleichwohl konstitutiv sind. Hierzu zählen beispiels weise Kommunikation, psychosoziale Beratung, Begleitung und Hilfe, Aufsicht, Anleitung und Schulung, Koordination und Kooperation, Gesundheitsförderung und Rehabilitation.
14 Als personale Hilfe ist diese Leistung an eng definierte Voraussetzungen gebunden, weshalb diesem Paragraphen für die Finanzierung ambulanter Pflegeleistungen insgesamt eine eher untergeordnete Bedeutung zukommt. Ambulante Pflegeleistungen, die im Fall von Schwangerschaft und Geburt gewährt werden (z.B. § 38 Abs. 2 Nr. 4 BSHG in Verbindung mit § 69b Abs. 1 BSHG sowie § 198 RVO), bleiben hier aus thematischen Gründen unberücksichtigt.
15 Leistungen der Pflegeversicherung zur teilstationären Pflege, Tages- und Nachtpflege sowie zur stationären Pflege bleiben hier zunächst unberücksichtigt, da sie an anderer Stelle dieses Altenberichts ausführlicher behandelt werden (siehe hierzu Kapitel 3.2.4.2).
16 Wenngleich Leistungen der Eingliederungshilfe für Behinderte nach § 39 BSHG auch für die ambulante Pflege eine nicht unbedeutende Rolle spielen – beispielsweise hinsichtlich der Hilfe zur Teilnahme am sozialen Leben – bleiben diese Leistungen des BSHG in der folgenden Darstellung ausgeklammert.
17 Im stationären Bereich stellt sich die Situation deutlich anders dar (vgl. hierzu Rothgang & Vogler 1999; Stubig 1999 sowie die Ausführungen zur stationären Versorgung in diesem Bericht).
18 Wie wichtig hier eine Kurskorrektur ist zeigt eine Modellrechnung des KDA, die zu folgendem Ergebnis kommt: "In dem überschaubaren Zeitraum von Ende 1997 bis Ende 2010 ist ein Anstieg der Zahl der Leistungsempfänger der Pflegeversicherung von rund 1,75 Mio. um circa 16 Prozent auf 2,036 Mio. Ende 2010 zu erwarten, falls es nicht durch Prävention und Rehabilitation gelingt, die Pflegehäufigkeiten zu verringern" (Rückert 1998: 32; vgl. auch3.1.4).
