Entwicklungsstand und –trends in der ambulanten Pflege
Hinsichtlich der Infrastrukturen im ambulanten Pflegebereich ist vor allem auf die in Reaktion auf die Pflegeversicherung erfolgte und in ihren Ausmaßen beachtliche mengenmäßige Ausweitung ambulanter Pflegedienste hinzuweisen. Die in den siebziger Jahren eingeleitete Transformation des Gemeindeschwestern-Modells in eine betrieblich organisierte Form der Leistungserbringung und die durch die Sozialstationen-Programme der Bundesländer in Gang gesetzte Expansion der ambulanten Pflege vollzog sich zunächst noch relativ langsam. Erst in den 90er Jahren hat sich diese Entwicklung beschleunigt. Zwischen 1993 und 1995 stieg die Zahl der Sozial- und Diakoniestationen bundesweit von ca. 4.000 auf weit über 6.000 (Vüllers- Krohn 1995, BAG der freien Wohlfahrtspflege versch. Jahrgänge). Unmittelbar vor und kurz nach Einführung der Pflegeversicherung ist die Zahl der ambulanten Pflegedienste sprunghaft auf über 11.000 Dienste gestiegen (Gerste & Rehbein 1998; Statistisches Bundesamt 1997; Statistisches Bundesamt 1998). Mit einiger Berechtigung ist davon auszugehen, dass der Höhepunkt der Betriebsgründungen überschritten ist.19 Gleichzeitig verdichten sich die Hinweise auf einen aufkommenden Verdrängungswettbewerb zu Lasten von zumeist kleineren Anbietern.
Traditionell befand sich die überwiegende Zahl der ambulanten Pflegedienste in der Hand freigemeinnütziger Träger. Seit Einführung der Pflegeversicherung sind auch hier Verschiebungen erkennbar. Der stärkste Zuwachs ist bei den privatwirtschaftlich getragenen Einrichtungen zu verzeichnen, sie stellen bundesweit inzwischen mehr als die Hälfte aller ambulanten Pflegeanbieter. Öffentliche Träger spielen im ambulanten Pflegemarkt mit einem Anteil von 5 Prozent lediglich eine untergeordnete Rolle (Abb. 6). Die Tatsache, dass die absolute Zahl der Pflegedienste zugenommen hat, ist allein nur bedingt aussagekräftig. Für eine Bewertung des Entwicklungsstands gilt es zudem, die zwischenzeitlich erreichte Versorgungsdichte in den Blick zu nehmen. Sie wird pauschal anhand des vorgehaltenen Personals umgerechnet auf die Zahl der zu versorgenden Einwohner ermittelt. Bedarfsorientierte und regional ausdifferenzierte Berechnungsmodelle für die Beurteilung der Versorgungsdichte existieren bisher nicht. Problematisch ist zudem, dass vorliegende Angaben über den Personalbestand ambulanter Dienste selten auf Vollzeitäquivalente umgerechnet werden und auf Grund der in diesem Bereich häufig anzutreffenden Teilzeitbeschäftigung nur beschränkte Aussagekraft besitzen. Zudem liegen lediglich unvollständige Daten vor, d.h. dokumentierte und öffentlich zugängliche Angaben aus einzelnen Bundesländern sind fragmentarisch oder fehlen völlig.
Eingedenk dieser Unsicherheitsgrade ist bezogen auf die Größe der Dienste festzustellen, dass ambulante Pflegedienste gemessen an der Zahl der beschäftigten Mitarbeiter generell kleiner sind als vollstationäre Versorgungseinheiten und private Anbieter wiederum kleiner als freigemeinnützige oder öffentliche.
Tabelle 3-5: Beschäftigte in ambulanten Pflegeeinrichtungen (in Prozent)
| Zahl der Beschäftigten | 1 | 2-5 | 6-10 | 11-20 | 21-50 | > 50 |
| Anzahl ambulanter Dienste (Angaben in %) |
4,4 | 30,0 | 24,6 | 21,8 | 14,8 | 4,4 |
Die Größe der ambulanten Dienste schwankt zwischen 5 (Mecklenburg-Vorpommern) und 40 Mitarbeitern (Berlin), womit sich bereits die erheblichen Varianzen hinsichtlich der Versorgungsdichte zwischen den einzelnen Bundesländern andeuten. Werden die Bundesländer differenziert betrachtet (Tabelle 3-6), bildet Sachsen mit einer Versorgungsquote von 0,8 Beschäftigten pro 1.000 Einwohnern das Schlusslicht unter den Ländern. Die höchste Versorgungsquote mit 3,9 Beschäftigte auf 1.000 Einwohner wurde für den Stadtstaat Berlin ermittelt. Neben Berlin heben sich auch Bremen und Brandenburg vom Durchschnitt von 2,2 Beschäftigten pro 1.000 Einwohner ab.
Tabelle 3-6: Ambulante Pflege: Versorgungsdichte im Vergleich der Bundesländer
| Bundesland | Versorgungsquote je 1.000 Einwohner Basis: |
Anteil des Voll- zeitpersonals an allen Beschäftigten |
Anteil der über 65- Jährigen an der Ge- samtbevölkerung |
|
| Kopfzahl | Vollzeit- Äquivalente |
(in %) | (in %) | |
| Berlin | 3,9 | 2,5 | 35,4 | 13,7 |
| Brandenburg | 2,9 | 2,2 | 53,9 | 13,0 |
| Bremen | 3,1 | 1,9 | 33,7 | 17,6 |
| Hessen | 1,8 | 1,1 | 46,0 | 15,7 |
| Meckl.-Vorpommern | 1,0 | 0,7 | 61,6 | 12,0 |
| Niedersachsen | 2,4 | 1,5 | 34,7 | 16,0 |
| Rheinland-Pfalz | 2,3 | 1,5 | 46,3 | 16,3 |
| Saarland | 2,4 | 1,5 | 38,1 | 16,5 |
| Sachsen | 0,8 | 0,6 | 66,1 | 16,6 |
| Sachsen-Anhalt | 1,6 | 1,3 | 61,9 | 15,1 |
| Schleswig-Holstein | 2,7 | 1,6 | 35,9 | 16,0 |
| Thüringen | 1,8 | 1,5 | 67,7 | 14,7 |
| Gesamt*: | 2,2 | 1,4 | 43,8 | 15,4 |
Noch größer sind die regionalen Unterschiede, wenn die so ermittelten Versorgungsquoten in Relation zum Anteil der über 65-Jährigen an der Gesamtbevölkerung betrachtet werden. Erneut zeigt sich, dass sich die Versorgungsdichte in Sachsen unterproportional zum Anteil der älteren Bevölkerung verhält, wohingegen der Stadtstaat Berlin eine besonders gute Relation der beiden Werte zueinander erkennen lässt. Insgesamt liegt die Versorgungsdichte – mit Ausnahme des Bundeslandes Brandenburg – in den neuen Bundesländern fast durchweg unter der in den alten Bundesländern. 20 Eine Ausnahme hiervon bildet lediglich das alte Bundesland Hessen: dort liegt das Verhältnis von Versorgungsquote und Anteil der älteren Bevölkerung noch unter dem des Nachbarlandes Thüringen.
Basierend auf den vorliegenden Daten ist somit ein West-Ost-Gefälle in der Versorgungsdichte zu konstatieren, das möglicherweise damit erklärt werden kann, dass in den neuen Bundesländern – dem westdeutschen Modell folgend – erst nach der "Wende" mit dem Aufbau von Sozialstationen und ambulanten Pflegediensten begonnen wurde.21 Dieses Ungleichgewicht in der Versorgungsdichte sollte dennoch nicht unterschätzt werden, zumal bereits verschiedentlich auf die in Ost- und Westdeutschland unterschiedlichen Bedarfslagen hingewiesen wurde (Deutscher Bundestag 1994, Schwitzer 1993). Demnach sind in den neuen Bundesländern nicht nur die informellen Hilfepotenziale geringer ausgeprägt, auch die finanziellen Möglichkeiten und Spielräume hinsichtlich der "Zuzahlung" für pflegerische Leistungen sind eingeschränkt.
Das formale Leistungsangebot ambulanter Pflege setzt sich aus unterschiedlichen Pflegeleistungen zusammen, die auf Grund einschlägiger normativer Bestimmungen – wenngleich auch in unterschiedlichem inhaltlichen und zeitlichen Umfang – von öffentlich-rechtlichen Leistungsträgern (Gesetzliche Kranken- und Pflegekassen, aber auch Sozialhilfeträger) finanziert werden. Hierzu gehören im Wesentlichen: (1) behandlungspflegerische Leistungen, d.h. Leistungen, die der Erreichung des medizinischen Zwecks der Heilbehandlung oder der Linderung einer Krankheit im therapieresistenten Stadium dienen (Eicher 1990); (2) grundpflegerische Leistungen, d.h. Hilfen "bei der Befriedigung von körperlichen, seelischen oder geistigen Grundbedürfnissen (Grundbedarf)" (BSG vom 30.09.1993 - 3 RK 1/92 - NZS 1994: 130, 133); (3) hauspflegerische bzw. hauswirtschaftliche Leistungen, d.h. "die auf die Versorgung des Versicherten gerichteten Tätigkeiten, insbesondere Vor- und Zubereitung von Mahlzeiten, Spülen und Putzen, Herrichten der Wäsche, Einkäufe" (ebd., 14). Durch die Einführung der Pflegeversicherung wurde dieser traditionelle Leistungskatalog durch Beratungs- und Anleitungsleistungen ergänzt. Sie sollen die Qualität der durch Angehörige und Laienkräfte durchgeführten häuslichen Pflege sicherstellen (§ 37 SGB XI) und die als Pflegepersonen bezeichneten Helfer durch Schulungen in Form von Pflegekursen oder durch Einzelanleitung direkt am Pflegebett für ihre Aufgaben befähigen (§ 45 SGB XI). 22
Durch diese Aufteilung wird den Pflegeleistungen in Verbindung mit inhaltlich weitgehend definierten Leistungskatalogen und –komplexen aus sozialrechtlicher Sicht eine abstrakte Regelhaftigkeit verliehen, die eine Zuordnung zu unterschiedlichen Leistungsträgern (z.B. Pflege- und Krankenversicherung) erlaubt. Aus pflegewissenschaftlicher Sicht und insbesondere aus Sicht der Nutzer erweist sich die Trennung in grund- und behandlungspflegerische sowie hauswirtschaftliche und komplementäre psychosoziale Leistungen jedoch als "theoretisches Konstrukt" (Garms-Homolová & Schaeffer 1992: 53), das im Alltag zahlreiche Abgrenzungs und Definitionsprobleme aufwirft (vgl. z.B. Schwarzmann 1999). Viele der ausgetauschten Argumente für oder wider die Zuordnung einzelner Pflegeleistungen zu einer bestimmten Leistungsart (z.B. Grund- oder Behandlungspflege) sind aus pflegewissenschaftlicher Sicht unzureichend belegt, lassen sich empirisch kaum legitimieren und scheinen vorwiegend administrativen, sozialrechtlichen oder berufspolitischen Motiven geschuldet zu sein (vgl. Igl 1995).
Das reale Leistungsangebot der ambulanten Dienste weicht von dem gesetzlich verankerten Leistungskatalog nur unwesentlich ab. Lediglich der Verleih von Hilfsmitteln und die Vorhaltung von Hausnotruf- und Mahlzeitendiensten ergänzen das formale Leistungsangebot. Selbst die Abhaltung von Pflegekursen und damit die Wahrnehmung von Anleitungsaufgaben gehört laut Selbstauskunft bei nur wenig mehr als der Hälfte aller ambulanten Dienste zum Angebot (Gerste & Rehbein 1998: 38). Seit langem wird beklagt, dass dieses Leistungsangebot ambulanter Pflegedienste zu beschränkt ist und sich vorwiegend an den gesetzlich definierten Leistungskatalogen und den damit verbundenen Finanzierungsmöglichkeiten orientiert, statt an den Problemlagen ihrer Klientel. Die in anderen Ländern bereits realisierte Umorientierung zu einer an den Bedarfslagen potenzieller Nutzer ausgerichteten Gestaltung des pflegerischen Leistungsprofils steht hier zu Lande noch aus.
In der Regel wollen ambulante Pflegedienste mit ihrem Leistungsangebot unterschiedliche Nutzergruppen ansprechen. Einer Befragung von Gerste/Rehbein (1998) zufolge zielt das Leistungsangebot bei 84,2 Prozent der Dienste auf körperlich eingeschränkte und behinderte Menschen. Immerhin 76,5 Prozent adressieren sich Eigenangaben zufolge zudem an geistig behinderte Menschen und 73,6 Prozent an chronisch psychisch Kranke. Auch die Versorgung von Menschen mit schwerwiegenden Erkrankungen zählt laut Angabe der Dienste bei einem Großteil von ihnen zum Angebot: Insgesamt 70,4 Prozent der Dienste beanspruchen Multiple-Sklerose-Kranke, 55,4 Prozent auch Apalliker und sogar 52,6 Prozent Menschen mit HIV und Aids zu versorgen (Gerste & Rehbein 1998: 37).
Derzeit lassen sich die Nutzer ambulanter Pflege lediglich grob anhand der im Kontext der Pflegeversicherung verfügbaren Daten charakterisieren, die jedoch keine nähere Differenzierung zwischen Geld-, Sach- und Kombinationsleistungsempfängern gestatten:
- Unter den Leistungsbeziehern im häuslichen Bereich überwiegen alte und hochbetagte Menschen. Die 85- bis 90-Jährigen machen mit ca. 19,4 Prozent die größte Gruppe aus, gefolgt von den 80- bis 85-Jährigen, die ca. 13,7 Prozent der Nutzer stellen.
- Der größte Teil der zu Hause versorgten Leistungsbezieher – insgesamt 607.188 Personen – erhielt Ende 1998 Leistungen nach der Pflegestufe I ("erheblicher Pflegebedarf"), weist also verhältnismäßig leichten Hilfe- und Pflegebedarf auf. Leistungen nach der Pflegestufe II erhielten 463.721 Personen, bei der Stufe III waren es 135.573 (s. Kapitel 3.1.4).
- Frauen überwiegen in der Klientel ambulanter Pflege und so auch bei den Leistungsempfängern der Pflegeversicherung. Nahezu 65 Prozent der Leistungsempfänger waren Ende 1998 Frauen. Wird die geschlechtsspezifische Verteilung in den einzelnen Pflegestufen betrachtet, zeigt sich ein leicht abweichendes Bild. Zwar ist der Anteil der Frauen in allen Pflegestufen höher als der der Männer, nimmt aber mit höherer Pflegestufe tendenziell ab. So beträgt der Frauenanteil in der Pflegestufe I insgesamt 67,5 Prozent, sinkt in der Pflegestufe II auf 62,5 Prozent und in der Pflegestufe III auf 59,5 Prozent. In Korrespondenz dazu steigt der Anteil der Männer von 32,5 Prozent in der Pflegestufe I auf 37,5 Prozent in der Pflegestufe II und sogar 40,5 Prozent in der Pflegestufe III (Statistisches Bundesamt 1998).
- Charakteristisches Merkmal der Klientel sind Auswertungen einer Zufallsstichprobe des MDS zufolge multiple Funktionseinschränkungen, zumeist bedingt durch chronisch degenerative Erkrankungen. Sowohl bei den Männern wie Frauen überwiegen Krankheiten des Kreislaufsystems. Sie machen mehr als 20 Prozent aus. Werden psychiatrische Erkrankungen und Krankheiten des Nervensystems zusammen betrachtet, ist ihr Anteil nicht minder hoch: Bei den ambulant versorgten pflegebedürftigen Männern leiden 24,1 Prozent und bei den Frauen 22 Prozent unter diesen Krankheiten. Psychische Störungen stellen somit auch in der häuslichen Pflege ein nicht zu unterschätzendes Problem dar. Bemerkenswert ist des Weiteren, dass bei immerhin 13,5 Prozent der Männer Tumorerkrankungen vorliegen. Sie spielen bei den Frauen unter den häufigsten Krankheitsbeschwerden nur eine geringe Rolle. Von ihnen leiden 19,6 Prozent unter Skelett-, Muskel- und Bindegewebserkrankungen (mündliche Mitteilung des MDS).
Alte Menschen, vorwiegend Frauen mit multiplen Funktionseinschränkungen, meist bedingt durch chronische und degenerative Erkrankungen bilden diesen Daten zufolge die Mehrheit der Klientel der Dienste. Dies bestätigen auch qualitative Studien (Gabanyi 1997; Schmidt 1999; Ewers & Schaeffer 1999; MAGS 1995). Daher ist zu fragen, ob die ambulante Pflege ihnen gerecht zu werden vermag und die hier bereitgestellten Ressourcen eine der Problematik und Situation ihrer Klientel entsprechende Versorgung ermöglichen. Dem wird im Folgenden unter Beachtung der in diesem Sektor erfolgten Reformbemühungen nachgegangen.
19 Einer bei Redaktionsschluss noch unveröffentlichten, im Auftrag des Vincentz-Verlags Hannover vom Marmas-Institut Bonn durchgeführten Untersuchung zufolge soll die Zahl der Pflegedienste bis 1999 sogar schon von auf über 13.000 ambulanten Pflegediensten angestiegen sein (unveröffentlichtes Handout aus dem Kongress "Altenpflege 2000"). Erwähnenswert ist in diesem Zusammenhang, daß ein "Überangebot" an ambulanten Diensten vom Gesetzgeber durchaus beabsichtigt ist, um so einen geschlossenen Markt der zugelassenen Pflegeeinrichtungen zu verhindern und den Wettbewerb unter den Leistungsanbietern zu fördern (vgl. BTDrucks. 12/5262, 136).
20 Als zusätzlich problematisch könnte sich für die ostdeutschen Länder erweisen, daß dort ein Großteil der Mitarbeiter ambulanter Dienste über AB-Maßnahmen finanziert wurde – rund 50 Prozent der Stellen in freigemeinnützigen Einrichtungen waren 1992 mit diesen Kräften besetzt (Damkowski et al. 1997, 20). Nachdem diese Fördermaßnahmen inzwischen weitgehend ausgelaufen sind, ist eine partielle Unterversorgung mit ambulanten Pflegeleistungen in den neuen Ländern zumindest nicht auszuschließen.
21 In der ehemaligen DDR waren Gemeindeschwestern – angesiedelt an den dortigen Polikliniken und Ambulatorien – für die ambulante gesundheitspflegerische Versorgung der Bevölkerung zuständig. Ausgehend von ca. 5000 staatlichen und ca. 100 konfessionell gebundenen Gemeindeschwesternstationen wurde die Versorgung der Bevölkerung regional organisiert. Ergänzend hierzu wurden hauswirtschaftliche Leistungen meist über die Volkssolidarität sichergestellt. Daneben existierte noch eine betrieblich gestützte Versorgung mit pflegerischen und gesundheitsrelevanten Leistungen. Zwischen 1990 und 1992 wurde das ostdeutsche Gemeindeschwesternmodell von anfänglich rund 1.000 Sozialstationen in Trägerschaft der Freien Wohlfahrt abgelöst (Damkowski et al. 1997). Beim Auf- und Ausbau ambulanter Dienste nach westdeutschem Vorbild war in Ostdeutschland zunächst ein nicht unerheblicher Qualifikationsbedarf in der Pflege zu beantworten. Diese Aufgabe wurde inzwischen erfolgreich angegangen und damit ein weitgehend vergleichbares Qualifikationsniveau zwischen Ost und West geschaffen (Schwitzer 1993, Garms-Homolová 1992). Die dadurch verursachten Entwicklungsverzögerungen sind jedoch bei der Beurteilung der Versorgungsdichte in der ambulanten Pflege zu bedenken.
22 Hinzuweisen ist darauf, daß auch hier auf ein relativ verengtes Pflegeverständnis zurückgegriffen und Anleitung und Beratung lediglich auf bestimmte pflegerische Situationen bzw. simulierte Pflegesituationen (z.B. in Pflegekursen) eingeengt wird. Von dem anglo-amerikanischen Verständnis, wonach Pflege immer ein Lern- und Anleitungsprozeß ist ("nursing is teaching") und Anleitung und Beratung somit konstitutive Bestandteile pflegerischen Handelns sind, sind diese Ansätze noch weit entfernt.
