Fazit
Die ambulante Pflege hat in den vergangenen Jahren an Bedeutung gewonnen. Geht es heute um die Versorgung zu Hause lebender und in ihren Selbstversorgungsressourcen und –potenzialen eingeschränkte alte Menschen, nimmt sie eine wichtige Schlüsselrolle ein. In Widerspruch hierzu stehen die in den zurückliegenden Ausführungen aufgezeigten Schwächen und nach wie vor existierenden Modernisierungs- und Reformherausforderungen in diesem Sektor. Sie sind Resultat der geringen Aufmerksamkeit, die der Pflege im Allgemeinen und der ambulanten Pflege im Besonderen lange Zeit zuteil wurde. Nach wie vor wird der Pflege hier zu Lande eine tendenziell nachrangige Position im Gesundheitswesen zugewiesen: Sie wird zumeist erst dann hinzugezogen, wenn zuvor alle Möglichkeiten der Prävention, Kuration und Rehabilitation ausgeschöpft sind, womit ihre Potenziale und Querschnittsfunktionen weitgehend ungenutzt bleiben. Als "caring profession" ist die Pflege eine in Deutschland noch kaum hinlänglich berücksichtigte Ressource. Dies zeigt sich insbesondere, wenn es um eine altersgerechte häusliche Versorgung geht, die zur Aufrechterhaltung sozialer Integration und Lebensqualität beizutragen beansprucht.
Obwohl mit dem Pflegeversicherungsgesetz beabsichtigt wurde, hier Veränderungen herbeizuführen und einen Innovationsschub anzustoßen, kann heute – ein halbes Jahrzehnt nach Einführung dieses neuen Leistungsgesetzes – konstatiert werden, dass erwartungsgemäß nur ein Teil der Probleme gelöst werden konnte. So hat sich die Lage dauerhaft pflegebedürftiger alter Menschen zwar insgesamt entspannt, aber viele Leitbilder der Reform harren noch der Umsetzung in der Praxis. Die Frage, ob die ambulante Pflege ihre Praxis weiterhin verändern muss, ist somit längst beantwortet. Zu klären ist derzeit vielmehr, wie sie sie künftig verändern wird, um den auch künftig wachsenden Herausforderungen in diesem Versorgungsbereich gerecht werden zu können (WHO 1995: 7). Die wichtigsten Anpassungsherausforderungen seien abschließend noch einmal benannt:
- Es ist erforderlich, den Paradigmenwechsel von der Krankheits- zur Gesundheitsorientierung in der ambulanten Pflege nachzuvollziehen und zu realisieren. Ganz in diesem Sinn ist künftig der Vorrang von präventiven und gesundheitsförderlichen Pflege- und Versorgungskonzepten vor solchen, die ausschließlich betreuenden und verwahrenden Charakter haben, nicht nur zum Programm zu erheben, sondern auch mit Leben zu erfüllen. Anreizstrukturen und Rahmenbedingungen sind so zu gestalten, dass sie diesen Paradigmenwechsel unterstützen und ihm nicht – wie bislang zu beobachten – eher zuwiderlaufen. Zugleich ist es notwendig, vorhandene gesundheitliche und soziale Potenziale älterer Menschen im Versorgungsalltag stärker in den Blick zu nehmen und in die Planung und Gestaltung pflegerischer Leistungen einzubeziehen, um dem Fortschreiten gesundheitlicher oder sozialer Beeinträchtigungen entgegenzuwirken, Abhängigkeitstendenzen zu vermeiden und – falls möglich – auf diese Weise auch zu einer Verbesserung des Gesundheitszustands älterer Menschen beizutragen.
- Unabdingbar ist außerdem eine Erweiterung der eng gesteckten Grenzen pflegerischen Handelns. Die Realisierung einer angemessenen Pflege älterer Menschen, verlangt – wie die zurückliegenden Ausführungen angedeutet haben – mehr als herkömmliche "handwerkliche Pflege" und körperbezogene Maßnahmen. Sie umfasst außerdem kommunikative und edukative Aufgaben (wie Unterstützung, Anleitung, Schulung und Beratung des Pflegebedürftigen und seiner Angehörigen), ebenso präventive und rehabilitative Maßnahmen und auch solche, wie sie mit dem englischen Begriff "care" angesprochen sind (Morse et al. 1990). Dabei steht weniger die protektive und sorgende Funktion der Pflege im Vordergrund, als vielmehr ihre Bedeutung für die Versorgungsgestaltung und die Sicherung von Versorgungsintegration und –kontinuität. Die Umsetzung dessen setzt allerdings voraus, Aufgabenspektrum und -zuschnitt der Pflege zu überdenken, ja zu erweitern und bedingt auf struktureller Ebene, die notwendigen Spielräume und Bedingungen für eine entsprechende Ausdehnung der Kompetenzgrenzen herzustellen.
- Nicht minder wichtig sind Maßnahmen zur Verbesserung der Qualifikationssituation. Parallel zum Bedeutungsgewinn der ambulanten Pflege sind die an sie gestellten Anforderungen kontinuierlich gestiegen und haben sich zugleich gewandelt. Ambulante Pflege erfordert heute ein hohes Maß an spezialisierten pflegerischen Kompetenzen, für die andernorts auf hohem akademischem Niveau ausgebildet wird. Mit dieser Entwicklung haben die Qualifikationsprofile in den Pflegeberufen hier zu Lande nicht Schritt gehalten. So findet die ambulante Pflege in den bestehenden Ausbildungen – sei es auf beruflicher wie auf akademischer Ebene – nicht die ihr gebührende Aufmerksamkeit – eine Kritik, die auch für die gegenwärtigen Reformbemühungen der Pflegeausbildung gilt. Auch dem Modernisierungsrückstand, Aufgabenwandel und Bedarf an klinischen (d.h. gerontologischen, intensivpflegerischen, psychiatrischen, palliativen etc.) Spezialkompetenzen wird auf qualifikatorischer Ebene nicht hinreichend Rechnung getragen. Ohne hier eine Korrektur einzuleiten, kann eine qualitativ hochwertige ambulante pflegerische Versorgung auch zukünftig nicht gelingen.
- Erforderlich ist darüber hinaus eine Modernisierung des Leistungsprofils und eine qualitative Ausdifferenzierung des Leistungsangebots ambulanter Pflegedienste. Nach wie vor ist das Angebot der ambulanten Pflege zu eng und wenig problemadäquat konturiert, weshalb die häusliche Versorgung vieler Patientengruppen nach wie vor auf Grenzen stößt. Über eine Ausweitung des Leistungsangebots sind darüber hinaus Modellversuche notwendig, um die im Gefolge der Umstrukturierungen des Gesundheitswesens in der ambulanten Pflege entstehenden neuen Aufgabenstellungen in klare Arbeitskonzepte umzusetzen.
- Auch die Realisierung von Versorgungsintegration und -kontinuität sowie die Verbesserung der Kooperation bedarf weiterer Aufmerksamkeit. Stabile Kooperationsstrukturen und Bemühungen um ein Ineinandergreifen der Leistungen unterschiedlicher Organisationen und Professionen sind zentrale Voraussetzungen. Sie stoßen in der Praxis indes auf Probleme, insbesondere auf professionelle Hürden. Vor allem die professionsübergreifende Kooperation bedarf in Zukunft weiterer Verbesserungen. Ähnliches gilt für die Versuche zur organisatorischen Vernetzung und zur Schaffung integrierter Versorgungsverbünde innerhalb des ambulanten Sektors, zwischen dem ambulanten und stationären Sektor sowie zwischen der Regel- und Spezialversorgung. Bislang spielt die ambulante Pflege in diesem Zusammenhang noch keine ihrer Bedeutung angemessene Rolle.
- Des Weiteren ist eine Anpassung der Sozialversicherungs- systeme an die gewandelten Anforderungen im ambulanten Bereich notwendig. Zersplitterung und Fragmentierung zu überwinden und eine aufeinander abgestimmte Finanzierung unterschiedlicher pflegerischer Leistungen "aus einer Hand" zu realisieren, isteine der Zukunft vorbehaltene sozialund gesundheitspolitische Herausforderung. Darüber hinaus ist zu prüfen, ob die im Zuge der Kostendämpfungspolitik mit dem SGB XI eingeführte Grundsicherung aktuellen wie künftigen gesellschaftlichen Problemlagen hinreichend gewachsen ist. Es gibt schon jetzt Anzeichen dafür, dass mit der Abkehr von dem Prinzip der Bedarfsdeckung Zugangsbarrieren und Unterversorgungen entstehen können, von denen das deutsche Sozial- und Gesundheitswesen bislang verschont geblieben ist.
- Schließlich ist darauf hinzuweisen, dass die Umsetzung der zuvor aufgestellten Forderungen auch eine Entspannung der Arbeitssituation der ambulanten Pflege erfordert. Bereits vor Einführung der Pflegeversicherung gehörte die ambulante Pflege nicht unbedingt zu den beliebtesten Arbeitsfeldern in der Pflege. Geringe Bezahlung, hoher Verantwortungsdruck, schlechte Arbeitsbedingungen und hohe Arbeitsbelastung führten zu einer beachtlichen Mitarbeiterfluktuation. Diese Ausgangslage wurde durch die Einführung der Pflegeversicherung und ihre als restriktiv empfundenen Finanzierungsgrundlagen offenkundig verschärft, da sich in Folge dessen eine Verdichtung der Arbeit, vollzogen hat, zusätzliche Aufgaben (Dokumentation etc.) zu bewältigen sind und zugleich weniger Zeit für die direkte Patientenbetreuung und so auch die Pflege älterer Menschen zur Verfügung steht. Zu enge finanzielle Spielräume, daraus resultierend Personal- und Zeitknappheit führen dazu, dass ökonomische Erwägungen den Vorrang vor professionellen Qualitätserwägungen haben. Diesen Fehlentwicklungen gilt es künftig verstärkt Aufmerksamkeit zu widmen und – wo möglich – aktiv entgegenzuwirken.
