Diskrepanz zwischen den Potenzialen zur Behandlung psychisch erkrankter älterer Menschen und der tatsächlich bestehenden Versorgungssituation – Notwendigkeit der gezielten Verbesserung der Versorgungssituation
Vernünftiges und erfolgreiches therapeutisches Handeln kann sich nur unter bestimmten fachlichen Qualifikationen des therapeutischen Teams sowie unter bestimmten Versorgungsstrukturen vollziehen. Oesterreich (1993) hat zwölf Grundsätze der Therapie, der Rehabilitation und der Versorgung aufgestellt, die die Qualifikationen und Versorgungsstrukturen sehr gut veranschaulichen:
- Normale und krankhafte Alternsprozesse gründen nach dem Prinzip der Mehrdimensionalität und Multikonditionalität auf körperlichen, psychologischen und sozialen Faktoren in ihrer gegenseitigen Wechselwirkung. Aus diesem Grunde ist eine umfassende Anamnese notwendig, in der die drei genannten Faktoren berücksichtigt werden.
- Die Lebensgeschichte des älteren Menschen ist zu beachten.
- Es besteht der Grundsatz des partnerschaftlichen, dialogischen Umgangs mit dem gesunden und kranken älteren Menschen.
- Die Einsicht in Möglichkeiten und Grenzen therapeutischen Handels ist notwendig.
- Die Orientierung an Stereotypen ist mit qualifizierter Hilfe nicht vereinbar.
- Von körperlich und psychisch erkrankten älteren Menschen darf nicht auf alle älteren Menschen geschlossen werden.
- Es besteht der Grundsatz der Besserungs- und Rückbildungsfähigkeit sowie der Behandelbarkeit und Beeinflussbarkeit von psychischen Krankheiten im Alter.
- Kenntnisse über den Umgang mit "sprachlosen" und zur Kommunikation unfähigen oder nicht bereiten älteren Menschen sind notwendig.
- Es müssen Kriterien für den Therapieerfolg aufgestellt werden.
- Die Hilfeangebote müssen darauf zielen, die Kompetenz des älteren Menschen möglichst lange zu erhalten, d.h. es ist auf das Training von Selbstsicherheit, Selbstverantwortlichkeit und Unabhängigkeit zu achten.
- Die Rolle der Angehörigen ist zu berücksichtigen.
- Die koordinierte ständige Zusammenarbeit innerhalb eines geriatrischen und gerontopsychiatrischen Versorgungssystems ist eine bedeutende Voraussetzung für das Gelingen der Therapie, Rehabilitation und Versorgung.
Die in der Gerontopsychiatrie, Gerontopsychosomatik und Alterspsychotherapie gewonnenen theoretischen und anwendungsbezogenen Erkenntnisse lassen im Prinzip die Verwirklichung der von Oesterreich aufgestellten Grundsätze zu. Doch wird von Experten kritisch angemerkt, (a) dass diese Erkenntnisse in der ärztlichen Aus- und Weiterbildung nicht ausreichend vermittelt werden, (b) dass Hausärzte – die den Großteil älterer Patienten behandeln – nur selten mit Fachärzten kooperieren, die über (geronto-)psychiatrische, (geronto-)psychosomatische und alterspsychotherapeutische Erfahrung verfügen, (c) dass die ambulante und stationäre medizinische Versorgung psychisch erkrankter älterer Menschen auf Grund mangelhafter Versorgungsstrukturen nicht ausreichend sei und (d) dass Alten- und Pflegeheime, in denen viele Menschen mit chronischen psychischen Erkrankungen leben, über keine ausreichende medizinische, vor allem (geronto-)psychiatrische Betreuung verfügen.
In einem von Hirsch, Holler, Reichwaldt & Gervink (1999) verfassten Gutachten zur aktuellen Lage der Gerontopsychiatrie wird kritisch festgestellt, dass die umfassende und angemessene Versorgung psychisch kranker alter Menschen bislang kein zentrales Anliegen bei der Umsetzung von Maßnahmen der Psychiatriereform gewesen sei. Nur wenige für die Versorgung Verantwortliche hätten jene Defizite, die die Gerontopsychiatrie betreffen, als einen regelungsbedürftigen Mangel empfunden. Zudem würden in den Gesetzen der Länder die besonderen Bedarfe psychisch kranker älterer Menschen nicht berücksichtigt. Sie fänden auch keine Beachtung bei der Entwicklung gemeindepsychiatrischer Versorgungsstrukturen. Vielmehr sei man davon ausgegangen, dass die gerontopsychiatrische Versorgung durch die Geriatrie und die Altenpflege geleistet werden könne. Förderprogramme zur sozialen Integration sowie zu tagesstrukturierenden und selbstständigkeitserhaltenden Maßnahmen seien nur selten aufgelegt worden. Die gerontopsychiatrische Fachpflege sei in der Bundesrepublik Deutschland in vielen Regionen gar nicht vertreten oder deutlich unterrepräsentiert.
Helmchen & Kanowski (2000) stellen in ihrer Expertise für die Berichtskommission fest, dass sich bislang nur wenige gerontopsychiatrische Modellprojekte entwickelt hätten, die aber in der Regel nach Abschluss der Modellförderung nicht fortgeführt worden seien. Auch sei kritisch zu bewerten, dass zwar nach der Psychiatrie-Enquête aus dem Jahre 1975 in vielen Psychiatrischen Landeskrankenhäusern gerontopsychiatrische Abteilungen entstanden seien, dass diese Entwicklung jedoch zur Zeit deutlich rückläufig sei. Helmchen & Kanowski (2000) merken in diesem Zusammenhang an, dass "dabei nicht übersehen werden darf, dass sich Widerstand gegen gerontopsychiatrische Spezialisierungen auch innerhalb der Psychiatrie selbst entwickelt hat, denn Spezialisierungen werden auch immer als Konkurrenz um Patienten angesehen" (S. 36).
Die Anzahl der chronisch psychisch kranken Menschen ist in der Altersgruppe der über 65- Jährigen zehn- bis fünfzehnmal höher als in den jüngeren Altersgruppen. Doch ist die Anzahl spezialisierter gerontopsychiatrischer Dienste um ein Vielfaches geringer und damit völlig disproportional. "Eine Erklärung für diese unterschiedliche Entwicklung im Vergleich von Allgemein- und Gerontopsychiatrie ergibt sich vielleicht auch aus der seit je bestehenden großen Faszination durch und Präferenz für schizophrene Erkrankungen innerhalb der Psychiatrie, eine Erkrankung, die aber nur 1 Prozent der Bevölkerung erfasst, während hirnorganisch bedingte Erkrankungen, einschließlich der Suchtfolgen auf weniger Interesse in der psychiatrischen Versorgungslandschaft stoßen. Demgegenüber ist das biologisch-psychiatrische Forschungsinteresse weitaus ausgewogener" (Helmchen & Kanowski 2000: 52 f).
Die Versorgungsmängel sind sowohl im stationären als auch im teilstationären und ambulanten Bereich erkennbar. Sie betreffen weiterhin die medizinische Betreuung jener Menschen, die in einem Altenheim oder Pflegeheim leben. Auf diese Mängel soll nachfolgend eingegangen werden. Hinsichtlich der stationären Versorgung ergibt sich das große Problem, dass allgemeinpsychiatrische Krankenhäuser, in denen sich keine gerontopsychiatrische Abteilung befindet, psychisch erkrankte ältere Menschen vielfach nicht versorgen können. Dabei besteht aber die Notwendigkeit stationärer Behandlung bei dementiellen Erkrankungen, bei schweren chronifizierten Depressionen, bei paranoiden Psychosen sowie bei lange bestehenden Süchten - also bei jenen psychischen Erkrankungen, die gerade im Alter auftreten. Für alle vier Erkrankungsgruppen erfordert schon allein die fachgerecht ausgeführte medikamentöse Behandlung vielfach eine intensive tägliche Beobachtung des psychopathologischen Bildes. Nur unter dieser Bedingung kann die Wirksamkeit von Pharmaka zuverlässig beurteilt werden. Die Tatsache, dass allgemeinpsychiatrische stationäre Einrichtungen psychisch erkrankte alte Menschen vielfach nicht fachgerecht behandeln, spricht nach Ansicht von Experten für die Einrichtung spezieller gerontopsychiatrischer stationärer Versorgungsbereiche.
Ein besonderes Element in der Versorgung psychisch kranker Menschen sind die Gerontopsychiatrischen Zentren. Sie wurden entwickelt im Anschluss an die Arbeiten im Rahmen der Psychiatrie-Enquete (Deutscher Bundestag 1975) und von der Expertenkommission der Bundesregierung (1988). Danach sollte in jedem psychiatrischen Versorgungsbereich ein gerontopsychiatrisches Zentrum als "Katalysator" der gerontopsychiatrischen Versorgung eingerichtet werden. Leider ist es bisher nur in wenigen Modellversuchen eingerichtet worden. Die Zentren sollen teilstationäre und ambulante Versorgungs- und Beratungsfunktionen wahrnehmen. Sie sollen mit dazu beitragen, dass in der Gesamtheit der regionalen Versorgung insbesondere auch den Demenzkranken Rechnung getragen wird. Gerontopsychiatrische Zentren arbeiten multiprofessionell (Psychiater, Nervenärzte, Psychologen, Sozialarbeiter, Alten- und Krankenpflege-kräfte, Physiotherapeuten und Ergotherapeuten etc.). Wesentliches Element ist "niedrige Zugangsschwelle, die Vermeidung "klinikorientierter" Verhaltensweisen, die Vernetzung mit ambulanten, teilstationären und stationären gerontopsychiatrisch arbeitenden Angeboten in der Region. Die Einbeziehung Angehöriger und ehrenamtlicher freiwilliger Helfer gehört mit zum Konzept.
Gerontopsychiatrische Tagesklinikenkönnen in vielen Fällen die vollstationäre Behandlung ersetzen; darüber hinaus fördern sie den Übergang von stationärer in ambulante Behandlung. Diese Tageskliniken sind regional sehr unterschiedlich verteilt; in vielen Regionen finden keine gerontopsychiatrischen Tageskliniken. Es wird von Experten dringend empfohlen, die insgesamt mangelhafte Entwicklung und regional sehr ungleichgewichtige Verteilung gerontopsychiatrischer Tageskliniken zu überwinden (vgl. Helmchen & Kanowski 2000).
Hausärzte spielen in der Versorgung von psychisch erkrankten alten Menschen eine Schlüsselrolle. Sie sind für viele Patienten die ersten Kontaktpersonen im medizinischen Versorgungssystem und üben damit großen Einfluss auf das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen aus. Befunde aus empirischen Studien legen die Annahme nahe, dass viele psychische Erkrankungen im Alter von den Hausärzten übersehen und nicht adäquat behandelt werden.
Von den in der Berliner Altersstudie diagnostizierten 133 depressiv erkrankten über 70- jährigen Personen (26,8 % der Gesamtstichprobe) erhielten nur 40 eine Psychopharmakatherapie. In keinem Fall wurde eine Überweisung zu einem Nervenarzt vorgenommen, und keiner erhielt eine Psychotherapie (Wernicke & Linden 1997). Es wird geschätzt, dass in 40- 60 Prozent der Fälle eine Demenz vom Hausarzt übersehen wird. In einer Studie von Sandholzer, Breull & Fischer (1999), in der 67 Allgemeinpraxen erfasst wurden, war die Anzahl der nicht erkannten Demenzerkrankungen mit 86 Prozent der Fälle noch höher. Vor allem die mangelhafte Früherkennung leichterer Demenzstadien wird für diese Fehldiagnose verantwortlich gemacht. In der hausärztlichen Behandlung von demenzkranken Patienten dominieren unspezifische Nootropika, die ungeachtet der zugleich bestehenden fachlichen Skepsis bezüglich ihrer Wirksamkeit bevorzugt verordnet werden. Spezifisch wirksame Medikamente mit nachgewiesenen Therapieeffekten, wie die Acetylcholinesterasehemmer, haben sich in der Primärversorgung noch nicht durchgesetzt. Für diese Mängel werden fehlende Kenntnisse hinsichtlich der pharmakologischen Behandlung psychisch erkrankter alter Menschen und die darauf gründende falsche Annahme vieler Hausärzte verantwortlich gemacht, wonach die (teureren) Acetylcholinesterasehemmer keine substanzielle Wirkung bei demenzkranken Patienten hätten (Förstl, Lauter & Bickel 2000).
In der ambulanten psychiatrischen Krankenpflege haben sich in den vergangenen zwei Jahrzehnten zahlreiche Dienste mit hoher Zielgruppen- und Aufgabenspezifität entwickelt, doch erreichen diese psychisch erkrankte alte Menschen in der Regel nicht. Die Sozialstationen spielen für die psychiatrische Krankenpflege nur eine geringe Rolle. Dabei fanden sich in einzelnen Modellprojekten Belege dafür, dass durch die von Sozialstationen geleistete häusliche psychiatrische Krankenpflege die Situation psychisch kranker alter Menschen im häuslichen Umfeld so stabilisiert wurde, dass Krankenhausaufenthalte abgekürzt und Krankenhauseinweisungen sowie die Unterbringung in einem Heim vermieden werden konnten. Allerdings gilt auch für dieses Versorgungssegment, dass erfolgreiche Modellprojekte nicht in die Regelversorgung übergeführt wurden. Die Sozialpsychiatrischen Dienste spielen in der gerontopsychiatrischen ambulanten Versorgung eine wesentliche Rolle – dies sowohl in der Phase der Krisenintervention als auch in der Phase der nachgehenden Betreuung. Jedoch sind auch diese Dienste in den meisten Regionen nicht in ausreichender Anzahl vertreten.
Der Anteil chronisch psychisch Kranker in Altenheimen und Pflegeheimen variiert in Abhängigkeit von deren Größe und Zielsetzung stark. In einigen Einrichtungen sind bis zu 75 Prozent der Bewohner/innen chronisch psychisch erkrankt; dabei dominieren depressive und dementielle Erkrankungen. Es wird von Experten gefordert, dass die ärztliche Kompetenz in einer besser organisierten Weise in die Heimstrukturen eingebunden und an der Entwicklung und Supervision der im Heim notwendigen therapeutischen und rehabilitativen Angebote beteiligt werden. Bei Heimen mit einem hohen Anteil von chronisch psychisch Kranken wird die Verbesserung der gerontopsychiatrischen Versorgung als vorrangig vor anderen Fachdisziplinen angesehen (Helmchen & Kanowski 2000). Was insbesondere in Deutschland auch noch im Hinblick auf den "Alltag im Heim" fehlt, ist eine Methode zur Erfolgskontrolle, die außerhalb von kontrollierten Studien eingesetzt werden kann. Ein beispielhaftes Verfahren, das eine praxisnahe Erfassung des Wohlbefindens von psychisch kranken Menschen erlaubt und so die Wirkung bestimmter Interventionsmaßnahmen beschreiben kann, ist das in England von Tom Kitwood entwickelte und in Deutschland von Christian Müller-Hergl vertretene Konzept des "Dementia Care Mapping" (vgl. Müller-Hergl 1998).
Helmchen & Kanowski (2000) zufolge für die Schaffung gerontopsychiatrischer Institutionen vier Argumente: Erstens werde die Anzahl psychisch erkrankter älterer Menschen in Zukunft weiter zunehmen und damit auch der Bedarf an gerontopsychiatrischer Versorgung steigen. Zweitens fänden ältere Menschen in jenen Regionen, die kein gerontopsychiatrisches Spezialangebot vorhalten, "in der Konkurrenz um diagnostische, therapeutische und rehabilitative Ressourcen wenig Berücksichtigung und unterliegen in der Regel gegenüber Jüngeren" (Helmchen & Kanowski 2000: 79). Drittens erforderten Diagnostik, Behandlung, Rehabilitation und Betreuung psychisch erkrankter älterer Menschen fundierte Kenntnisse der Ergebnisse der biologisch-medizinischen, psychologischen und sozialen Alternsforschung. Und schließlich seien viertens spezielle Kenntnisse geriatrischer und gerontopsychiatrischer Pharmakotherapie notwendig, um die medikamentöse Behandlung erfolgreich durchzuführen.
In der psychotherapeutischen Versorgung sind alte Menschen nach wie vor deutlich unterrepräsentiert (Heuft & Schneider 1999). Der Anteil der über 60-Jährigen an den von Krankenkassen finanzierten psychoanalytischen oder verhaltenstherapeutischen Psychotherapien beläuft sich auf 0,6 Prozent. Einer Analyse von 1.223 zufällig ausgewählten Anträgen für Verhaltenstherapie zufolge wurden lediglich 0,2 Prozent dieser Anträge für über 65-jährige Patienten gestellt (Linden 1999). Eine Befragung von 97 psychosomatischen Kliniken im gesamten Bundesgebiet ergab, dass 21,5 Prozent aller Patienten auf die Altersgruppe der 50-bis 59- Jährigen entfielen, auf die Altersgruppe der 60- bis 69-Jährigen hingegen nur 5,2 Prozent und auf jene der 70-Jährigen und Älteren nur noch 1,3 Prozent (Lange, Peters & Radebold 1995). In ambulanten Praxen, in Polikliniken und Institutsambulanzen werden über 60-Jährige auch heute kaum behandelt.
Im Bereich der ambulanten Versorgung besteht nach Einschätzung von Experten in weiten Teilen der Bundesrepublik Deutschland eine gute bis sehr gute ambulante fachpsychotherapeutische Versorgung. Doch kommt diese eben älteren Menschen fast gar nicht zugute. Die meisten Fachpsychotherapeuten verfügen über keine ausreichende alterspsychotherapeutische Kompetenz. Die größten Barrieren bei der Einleitung einer Fachpsychotherapie für alte Menschen liegen nach Aussagen von Experten auf Seiten der Psychotherapeuten. Viele Psychotherapeuten verträten auch heute noch die Annahme, dass die psychische Plastizität bei älteren Menschen so gering sei, dass eine Psychotherapie nicht in Frage komme – eine Annahme, die durch Untersuchungen eindeutig widerlegt wurde (Heuft, Kruse & Radebold 2000; Heuft & Schneider 1999; Radebold 1998). Da Psychotherapeuten bestimmen, ob sie überhaupt Ältere zum Erstgespräch annehmen und ob bzw. in welcher Form sie die Psychotherapie ausführen, bildet diese fehlerhafte Annahme eine zentrale Barriere der Psychotherapie im Alter.
In Bezug auf die stationäre Versorgung werden psychosomatische Konsultations- und Liasionsdienste in Kliniken gefordert (Heuft & Schneider 1999). Damit würde nach dem Urteil von Experten ein bedeutender Beitrag zur psychosomatischen Grundversorgung in geriatrischen Kliniken geschaffen.
Dem aktuellen Forschungsstand der Psychosomatik und Psychotherapie zufolge ist keine neue oder andere Psychotherapie für Menschen in der zweiten Hälfte des Erwachsenenlebens notwendig – und zwar weder aus kognitiv-behavioraler noch aus psychoanalytischer Sicht. Notwendig sind vielmehr altersspezifische Modifikationen der Behandlungstechnik. Darüber hinaus ist die Befähigung zur Erarbeitung einer differenziellen Therapieindikation mit dem Patienten notwendig.
Im Laufe der nächsten zehn bis 15 Jahre wird bei der Inanspruchnahme psychotherapeutischer Leistungen durch ältere Menschen ein grundlegender Wandel erwartet (Heuft & Schneider 1999). Heute denken Ärzte bei Vorliegen psychogener oder psychosomatischer Symptome im Alter noch viel zu selten an die Möglichkeiten einer psychosomatischenpsychotherapeutischen Intervention – und die Patienten fordern diese Behandlungsmöglichkeit noch viel zu selten aktiv ein. Da heute eine zunehmende Anzahl von Menschen im jungen und mittleren Erwachsenenalter gezielt nach Fachpsychotherapie sucht, wenn psychogene oder psychosomatische Störungen vorliegen, lässt sich für die kommenden Jahre ein deutlicher Anstieg in der Anzahl älterer Menschen prognostizieren, die eine fachpsychotherapeutische Behandlung in Anspruch nehmen wollen.
Hinsichtlich der Versorgung von psychisch kranken älteren Migranten existieren Probleme der Über- und Unterversorgung dicht nebeneinander: Zwar nehmen sie auf der einen Seite häufiger den Hausarzt als Ansprechpartner wahr, kommen häufiger in Notfallambulanzen der Krankenhäuser, werden häufiger in Krankenhäuser aufgenommen und haben dort eine höhere Verweildauer und bekommen zudem öfter als Deutsche Medikamente verordnet. Auf der anderen Seite sind sie als Patienten bei Fachärzten, besonders Psychiatern und Neurologen sowie bei Präventions- und Rehabilitationsmaßnahmen deutlich unterrepräsentiert (vgl. Collatz 1999: 38; Berg 1998: 550; Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung 1989; Zink & Korporal 1990).
Als Gründe für Barrieren im Zugang zu medizinischen und pflegerischen Leistungen werden u.a. folgende Punkte genannt:
- Informationsdefizite auf Seiten der älteren Migranten über existierende Angebote.
- Sprachbarrieren: unter den älteren Migranten finden sich hohe Anteile von Personen mit geringen Deutschkenntnissen (vgl. Kapitel 6). Bei vielen Älteren verringern sich die Kenntnisse nach Ausscheiden aus dem Erwerbsleben wieder.
- In den Institutionen gibt es bislang zu wenig Möglichkeiten, Migranten in ihrer Muttersprache zu behandeln.
- Mangelndes ethnomedizinisches Wissen und fehlende transkulturelle Pflegekompetenzen in den Institutionen.
- Der Wunsch, von Familienangehörigen versorgt zu werden, ist noch immer sehr ausgeprägt.
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- Die Tendenz des Rückzugs in die eigene Ethnie verhindert unter den gegebenen Bedingungen ein Zurückgreifen auf formalisierte Dienstleistungen, da ethnisch orientierte Dienste bislang kaum bestehen.
- Probleme im Begutachtungsverfahren (Korporal 1998: 75 f.; Collatz et al. 1997)
- Rechtliche Hindernisse, die eine Inanspruchnahme von Leistungen verhindern oder erschweren.
Aus den bereits weiter oben beschriebenen, kulturell bedingt unterschiedlichen Verständnissen und Zugängen zu Gesundheit und Krankheit sowie den existierenden Sprachproblemen ergeben sich in der Praxis der medizinischen und pflegerischen Versorgung eine Fülle von Problemen. Als typische Übereinkunft zwischen ausländischen Patienten und deutschen Ärzten und Pflegern wird das "Verstehen im Nichtverstehen" beschrieben, in dem eine Kommunikation innerhalb der Pflege- oder Behandlungssituation nicht gelungen ist, aber beide Seiten zu einer für sie halbwegs befriedigenden Interpretation der Interaktion gelangt sind. Eine gelungene Betreuung von ausländischen Patienten setzt häufig ethnomedizinisches Wissen, sprachliche Kompetenzen, z.B. durch das Hinzuziehen eines Dolmetschers, und längere Beratungszeit voraus. Deutschland hat im Vergleich mit anderen Ländern mit vergleichbarem Ausländeranteil einen deutlichen Nachholbedarf in der Bereitstellung einer sprachlichen Basisversorgung im Gesundheitswesen durch qualifizierte Dolmetscherdienste. Die in vielen Institutionen gängige Praxis, Angehörige oder Personal aus anderen Abteilungen zum Dolmetschen heranzuziehen, kann nicht über die bestehenden großen Defizite in diesem Bereich hinweg täuschen. Neben den fehlenden fachlichen Voraussetzungen für das Dolmetschen medizinischer oder pflegerischer Sachverhalte, sind Angehörige häufig mit den Rollenkonflikten als loyale Familienangehörige und neutrale Übersetzer überfordert. Schwierigkeiten treten außerdem bei tabuisierten oder innerhalb der Familien heiklen Themen auf.
