Heime – Sichere Orte des Lebens im Alter?
Für Heime gibt es infolge gesetzlicher Vorschriften, zahlreicher Verordnungen und Bestimmungen sowie von Trägern und Trägerverbänden selbst formulierten qualitativen Anforderungen ein Regelungsgeflecht, das (bei möglichst weitgehender Erhaltung von Freiheitsspielräumen) theoretisch eine Gefährdung von Personen in jeder Hinsicht ausschließen soll. Dies ist den Haushalten von kranken und/oder pflegebedürftigen Personen nicht möglich. Dementsprechend dürften sich in zahlreichen Haushalten zeitweise, ständig wiederkehrend oder gar ständig Situationen ergeben, die dem oben genannten Anspruch einer qualitätvollen Behandlung und Pflege sowie einem hohen Maß an Selbstbestimmung zuwiderlaufen.
In den Heimen dürfte dies eigentlich nicht der Fall sein. Dennoch gibt es eine Vielzahl von gut dokumentierten Ereignissen in Heimen, von Berichten der Heimaufsicht und des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung sowie Aussagen von Angehörigen und Pflegepersonal, die bezeugen, dass es Tausende von Fällen von Pflegeunzulänglichkeiten, Pflegefehlern, Vernachlässigungen und Misshandlungen gibt, Fälle, in denen die Sicherheit und "Geborgenheit" von Bewohnern sich ins Gegenteil verkehren (AGP 1999). Die Ursachen hierfür sind vielschichtig und überlagern sich zum Teil; sie liegen auf verschiedenen Ebenen und beruhen zum Teil auf Steuerungsproblemen in den vergangenen Jahrzehnten. Wünschbare rasche Änderungen sind nicht zu erwarten.Man kann grob drei Verursachungsbereiche unterscheiden:
- Individuelle Fehlhandlungen der beschäftigten Personen: "Menschliches Versagen", Fehler aus Unkenntnis, bewusste Regelverletzungen, mangelnde Fortbildung etc.;
- Fehler der Träger und des Managements: Systematische Fehler in der Organisation, den Laissez-faire-Stil begünstigende Funktionspflege statt konsequenter Bezugspersonenpflege, Verstoß gegen gesetzliche Normen, mangelnde Umsetzung pflegerischer und hauswirtschaftlicher Erkenntnisse, Fehler durch falsche oder unzureichende Anleitung und unklare Arbeitsanweisungen, Blockierung von Fortbildungsmöglichkeiten etc.;
- Unzulänglichkeiten der gesetzlichen Rahmenbedingungen: Die Heimpersonalverordnung ist novellierungsbedürftig, ebenso die Heimmindestbauverordnung, mangelnde Berücksichtigung der besonderen Bedürfnisse und Pflegeerfordernisse psychisch kranker älterer Menschen (Demente, Depressive etc.) auf Grund des engen verrichtungsbezogenen Pflegebegriffs der Pflegeversicherung etc.
Es gibt Anstrengungen, in Bezug auf alle drei Bereiche Änderungen einzuleiten bzw. bestehende Regelungen besser umzusetzen, z.B. durch:
- Schulungs- und Qualifizierungsmaßnahmen, sorgfältigere Aufsicht und Kontrolle gerade der angelernten Mitarbeiter durch Fachkräfte und leitende Mitarbeiter etc.;
- Schulung und Qualifizierung des Managements, Aufbau interner Qualitätsentwicklungsmaßnahmen, Supervision, Aufbau bzw. Weiterentwicklung der hausinternen und der externen Fortbildung etc.;
- Novellierung des Heimgesetzes (Heimbewohner-Schutzgesetz, BMFSFJ), Verabschiedung eines Qualitätssicherungsgesetzes (BMG), Weiterentwicklung des Pflegeversicherungsgesetzes (BMG); Stärkung der Heimaufsicht (Bundesländer), Erweiterung der Kontrollmöglichkeiten durch den MDK, Verbesserung der Altenpflegeausbildung durch ein Altenpflegegesetz (BMFSFJ) etc.
Wie bereits erwähnt, ist eine rasche Änderung bzw. Besserungkaum zu erwarten, da auf allen Ebenen Beharrungstendenzen bestehen und eine Änderung der bestehenden Praxis nur Folge einer Vielzahl von zum Teil recht komplizierten Aushandlungsprozessen sein kann. Exemplarisch betrachtet beginnt dies auf der zuletzt genannten Ebene im Rahmen der Auseinandersetzung um die Zuständigkeit für die Altenpflegeausbildung zwischen dem Bund und den Ländern, setzt sich fort auf der Ebene des Heimmanagements im Rahmen von Überlegungen zu Organisationsreformen und Personalkonzepten, und es ist ebenso bedeutsam im Hinblick auf die Erwartungen an eine neue, besser ausgebildete Generation von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern. Hinzu treten Auseinandersetzungen über die Finanzierung von qualitätsverbessernden Maßnahmen.
Exkurs – Aspekte der Qualitätssicherungs-Diskussion
Hohe Erwartungen waren und sind verbunden mit den Maßnahmen zur Qualitätssicherung, die auf vielen Ebenen diskutiert werden. Eine – vielleicht heilsame – Verunsicherung ist dadurch entstanden, dass die Heime, die vor Einführung der Pflegeversicherung unter den Bedingungen eines Anbietermarktes mit Selbstkostendeckungsprinzip arbeiteten, nun in eine Konkurrenzsituation gestellt sind, in der sie sich in Zukunft erheblich um ihre weitere Teilnahme am Markt bemühen müssen. Auslöser für Qualitätsbemühungen waren vor allem
- von den Einrichtungen und Leistungsträgern wahrgenommene Anforderungen des Marktes,
- erwartete Mängelrügen der externen Qualitätssicherungsinstanzen, vor allem des MDK, zum Teil auch der Heimaufsicht,
- tatsächliche Mängelrügen der externen Qualitätssicherungsinstanzen,
- (eher selten) Verbesserungsvorschläge aus den eigenen Reihen und
- (zum Teil auch) Kritik aus der Öffentlichkeit und von den Angehörigen.
Wenn auch den externen Qualitätssicherern (Heimaufsicht und MDK) eine entscheidende "Wächter- und Anstoß-Funktion" zukommt, so müssen doch die Hauptlast der Qualitätsentwicklung und der Qualitätssicherung, das Qualitätsmanagement und die so genannte interne Qualitätssicherung die Einrichtungsträger leisten. Es wird auf ein gelingendes Wechselspiel zwischen externer und interner Qualitätssicherung ankommen, weil die interne Qualitätssicherung sozusagen der externen Qualitätssicherung folgt. Wenn die externen Qualitätssicherer falsche Prioritäten setzen, tun es auch die internen, und wichtigere Schwachstellen bleiben unbearbeitet. Die externen Qualitätssicherer müssen ihre Aufmerksamkeit auf den Stand der Erkenntnisse in Gerontologie, Pflege und Geriatrie richten und ihre Konzepte dementsprechend weiterentwickeln.
Vielfältige Ansätze der internen Qualitätssicherung müssen auf unterschiedlichen Ebenen erfolgen. Praktizierte Maßnahmen der Qualitätsentwicklung/Qualitätssicherung in den Heimen sind z.B.:
- Veränderungen des Leistungsangebotes (in Hauswirtschaft und Pflege, differenzierte Angebote der Kurzzeit- und Tagespflege, Hausgemeinschaftskonzepte, spezielle Angebote für psychisch kranke ältere Menschen etc.
- bauliche Veränderungen (z. B. Erhöhung des Einzelzimmeranteils);
- Anhebung des Fachkraftanteils;
- Veränderungen der Aufbauorganisation und der Ablauforganisation;
- gezielte Fort- und Weiterbildung;
- Weiterentwicklung des Pflegekonzeptes und des Hauswirtschaftskonzeptes;
- Weiterentwicklung der Pflegedokumentation/Pflegeplanung (häufig durch externe Qualitätssicherung gerügter Mängel);
- Einführung von Pflegestandards;
- Einführung von Qualitätszirkeln;
- Ernennung von Qualitätsbeauftragten;
- Beteiligung an Betriebsvergleichen;
- Inanspruchnahme von Organisationsberatung;
- stärkere "Kundenorientierung" (Bewohner-, Angehörigenbefragungen, Beschwerdemöglichkeiten erweitert);
- "kundenfreundlichere" Heimverträge (durch Heimgesetz gefordert);
- Einführung bzw. Ausdehnung qualifizierter Angehörigenarbeit;
- stärkerer Einbezug/Unterstützung des Heimbeirates;
- Einführungen von Qualitätsmanagementsystemen bis hin zur Zertifizierung.
Erschwerend im Hinblick auf die Einführung qualitätsorientierter Maßnahmen stehen die Verantwortlichen vor der Frage, wie sich das Preis-Leistungsverhältnis und Kosten-Nutzen- Verhältnis qualitätsorientierter Maßnahmen bewerten lässt, das u.a. vom jeweiligen Zustand der Einrichtung im Hinblick auf "Kundenerwartungen", von Anforderungen von MDK und Heimaufsicht und im Vergleich zu konkurrierenden Einrichtungen abhängt. Dies erhöht die Verunsicherung der Verantwortlichen und ihren Orientierungsbedarf, den zu decken in erster Linie Aufgabe des jeweiligen Trägerverbandes sein sollte.
Noch sind Heimaufsicht und Qualitätsprüfungen des MDK nicht harmonisiert, und die Instrumente der externen Qualitätssicherung sind ebenso in der Entwicklung wie die derinternen. Mit großer Wahrscheinlichkeit wird es noch einige Zeit dauern, bis eine gedeihliche und effiziente Aufgabenteilung zwischen den verschiedenen Akteuren der Qualitätssicherung praktiziert wird. Eines dürfte jedoch schon jetzt klar sein: Die externe Qualitätssicherung wird wahrscheinlich nur relativ grobe Mängel aufdecken und verhindern können. Für eine stetige Qualitätsentwicklung im Detail, für Einstellungsänderungen bei Mitarbeitern und die Verwirklichung einer neuen Kultur des Helfens bedarf es der internen Qualitätssicherung mit vergleichsweise einfachen Instrumenten, deren Sinn von den Beteiligten verstanden wird. Hierzu können an dieser Stelle nur einige Hinweise gegeben werden.
Fundament aller Qualitätssicherungsbemühungen sind Begriffe, die klar beschreiben, was gute und was schlechte Altenpflege ist, wo z.B. Gewalt in der Pflege beginnt und welche Rahmenbedingungen dazu führen können.
Bis zur Einführung nationaler Standards können bisher entwickelte (vorläufige) Pflegestandards mit Bezug zum verfügbaren (Pflegezeit-)Budget genutzt werden. Es sollte nicht in jeder Pflegeeinrichtung "das Rad neu erfunden werden" - dadurch kann leicht sehr viel Zeit vergeudet werden, die für die direkte Pflege verloren geht. Genutzt werden können z.B. die soeben von Landesärzten und Pflegenden in der Gerontopsychiatrie vorgeschlagenen Standards (Höft 1999). Ferner sollte der zur Zeit sehr verbreiteten Neigung entgegengewirkt werden, lang und breit über optimale Verrichtungsstandards zu diskutieren, weil solche Standards in aller Regel im Alltag angesichts der verfügbaren Pflegezeitbudgets nicht verwirklicht werden können. Viel wirkungsvoller für eine Qualitätsentwicklung ist zur Zeit die Formulierung von Strukturstandards (z.B. zur Tageslaufstruktur, zu Dienstplänen, zu Übergabebesprechungen, zur Pflegedokumentation und zur Organisation der Medikamentenversorgung usw.).
Einrichtungsträger und Pflegekassen nehmen Wünsche und Kritik der zu Pflegenden und ihrer Angehörigen zunehmend ernst, und es gibt keine glaubwürdigeren Beiträge zum Thema "Qualität der Pflege". Daher können Nutzerbefragungen ("Kundenbefragungen") einmünden in die Ermunterung, sich offen über das zu beschweren, was an der Pflege ihrer Meinung nach nicht in Ordnung ist. Es ist unsinnig, die Anzahl der Beschwerden minimieren zu wollen, sondern die Ursachen der Beschwerden müssen eliminiert werden. Ein verbindliches und nachvollziehbares Regelwerk des "Beschwerdemanagements" (Tinnefeldt 1999), das Beschwerden und ihre Folgen dokumentiert, ist ein wertvollerer Beleg für Qualitätsbewusstsein als manche Zertifizierungsplakette.
Ein altbewährtes Management-Instrument für Planung, Organisationsentwicklung und Konzeptarbeit ist die Zusammenstellung eines Kataloges, in dem die Stärken und Schwächen und die Verbesserungspotenziale einer Einrichtung ausgewiesen sind. Ein Katalog der Stärken und Schwächen (Qualitätsprofil) und der möglichen Verbesserungen kann außer durch Auswertung der Besuche von Heimaufsicht und MDK z.B. durch differenzierte Betriebsvergleiche ("Benchmarking") gewonnen werden oder auch durch die Befragung von Nutzern ("Kunden"), Mitarbeitern und anderen Schlüsselpersonen.
Bekannte Instrumente sind z.B.
- Kundenbefragungen (Faigle & Knäpple 1998; Tinnefeldt 1998);
- SIESTA-Qualitätsdiagnose (Berger & Gerngroß-Haas 1997);
- SEA - Selbstbewertungssystem (Schoenicke 1998);
- QAP/2Q Frey Akademie, Mainz;
- Qualitätszirkelarbeit mit dem KDA-Qualitätshandbuch "Wohnen im Heim" (1998).
Um eine Verbesserung der Aufbau- und Ablauforganisation und des Qualitätsmanagements einzuleiten, können in der Wirtschaft entwickelte umfassende Qualitätsmanagementverfahren genutzt werden, deren Anwendung auch in der Altenpflege sinnvoll sein kann, wenn sie auf die Besonderheiten der Altenpflege eingehen und nicht zu technokratisch gehandhabt werden. Hierzu zählen Qualitätsmanagement nach DIN ISO 9000 ff. (Offermann 1995) und TQM - Total Quality Management.
Die gegenwärtig zu beobachtende Vielfalt unterschiedlicher Verfahren, Zertifikate und Gütesiegel verringert deren Akzeptanz. In der Phase allgemeiner Verunsicherung nach Einführung der Pflegeversicherung und den Qualitätsvereinbarungen nach § 80 SGB Xl wurde von Verbänden, Interessenvertretern und traditionellen Prüfstellen eine Vielzahl von Zertifikaten und Gütesiegeln entwickelt, über deren Kosten-Nutzen-Verhältnis wenig veröffentlicht ist. Daher muss der Markt der Qualitätssicherungsinstrumente transparenter gemacht werden. Mit Qualitätssicherungsinstrumenten wird Geld verdient. Anbieter sind geneigt, ihr Know How teuer zu verkaufen, es zu sichern und soweit als möglich "in der Schublade zu halten". Der Erfahrungsaustausch der Anwender ist wichtig, um mehr Einsicht in das Preis-Leistungs- und Kosten-Nutzen-Verhältnis der angebotenen Instrumente zu gewinnen (möglichst unter Berücksichtigung auch der intern in den Einrichtungen anfallenden Kosten, die oft übersehen werden). Es ergibt sich der Eindruck, dass Zertifizierung und Zertifikate häufig eher Marketing- Mittel als Instrumente der Qualitätsentwicklung und Qualitätssicherung darstellen. Ob bei ihnen Kosten und Nutzen in einem angemessenen Verhältnis stehen, kann bezweifelt werden.
