Die Bewohner der Heime

Heimeintrittsgründe

Zu den Gründen für den Umzug in ein Heim zählen vor allem:

• Erhebliche Verschlechterung der gesundheitlichen Situation;
• Zusammenbrechen der häuslichen Versorgungssituation (u.a. auf Grund des Ausfalls der Hauptpflegeperson);
• Unfähigkeit, nach einem Krankenhausaufenthalt wieder selbstständig leben zu können;
• Wunsch nach geeigneter Betreuung,
• Suche nach Sicherheit bei eingeschränkten Selbstversorgungsfähigkeiten,
• Wunsch nach besserer sozialer Einbindung,
• Wunsch, Angehörigen nicht zur Last zu fallen.

Bei den gesundheitlichen Gründen könnte noch weiter differenziert werden. Nach einer Untersuchung von Bickel (Bickel 1995) waren es vor allem Demenzerkrankungen, die zu einem Umzug ins Heim führten (43 % der Fälle). Danach folgten Herz-Kreislauf-Erkrankungen (16 %), gefolgt von Frakturen und Verletzungen (8 %) und funktionellen psychischen Störungen (5 %). Obwohl diese Untersuchung nicht repräsentativ für die Bundesrepublik Deutschland ist, zeigt sie doch den Trend, der auch aus anderen begrenzten Untersuchungen bekannt ist und aus vielen Einrichtungen seit Jahren berichtet wird: Die häusliche (familiäre) Versorgung psychisch kranker (dementer, depressiver) Menschen stößt an ihre Grenzen. Angehörige (zum Teil unterstützt durch Mitarbeiter ambulanter Dienste und durch freiwillige Helfer) können bei mittelschwerer und bei schwerer psychischer Krankheit nur noch unzureichende Hilfe leisten.

Der Umzug ins Heim

Der "Umzug" in ein Heim (der in zahlreichen Fällen gar kein geplanter Umzug ist, sondern den Charakter einer "Einweisung" hat, weil ein Verbleib im Krankenhaus nicht mehr sinnvoll bzw. nicht mehr möglich ist und die eigene Wohnung oder die Wohnung eines Familienangehörigen keine ausreichenden Versorgungs- und Pflegemöglichkeiten mehr bietet) stellt in der Regel eine sehr einschneidende Veränderung der Lebenssituation dar: Man tritt ein in eine Institution bzw. einen Großhaushalt, der nach völlig anderen Regeln strukturiert ist als ein Privathaushalt. Der dadurch bedingte Verlust an individuellen Entscheidungsspielräumen – unabhängig davon, ob man alle Entscheidungsspielräume auch wirklich nutzen kann - korrespondiert bei (zunehmender) Pflegebedürftigkeit mit einer häufig abnehmenden Selbstständigkeit und Selbstbestimmungsmöglichkeit. Und selbst der gewollte und eventuell langfristig vorbereitete Umzug in eine selbst gewählte neue Wohnung, z.B. in ein Wohnstift oder ein ähnliches Haus mit einem relativ hohen Grad an persönlicher Autonomie hat zur Folge, dass man sich auf zahlreiche Alltagsbezüge neu einstellen muss. Und neben der neuen physischen Umgebung sind es neue soziale Beziehungen, auf die man sich zum Teil - vor allem bei Hilfebedarf - einlassen muss, wenn man den Nutzen der neuen Lebenssituation erfahren will. Sowohl die Befürchtung vor dem Verlust an Selbstbestimmung als auch die Notwendigkeit des Eintritts in eine neue physische und soziale Umgebung sind mitentscheidend für die weit verbreitete Zurückhaltung gegenüber einem Umzug ins Heim, den man solange wie möglich hinausschieben möchte.

Einschränkung der persönlichen Autonomie durch institutionelle Zwänge

Erfolgt der Umzug in eine neue Alterswohnung bzw. in eine Heim gewollt und mit ausreichenden finanziellen Möglichkeiten, so bleiben im Prinzip viele Freiheitsspielräume erhalten, die sich nicht ausdrücklich auf den Wohnortwechsel beziehen. Man handelt weiter selbstbestimmt bis auf die evtl. vorhandenen Zwänge, die man jedoch weitgehend vorhersehen kann. Man ist sich wahrscheinlich mehr oder weniger dessen bewusst, dass Schutz und Sicherheit ohne einen gewissen Anteil institutionell bedingter Zwänge nicht zu erreichen ist. Selbst wenn ein höherer Betreuungsbedarf oder Pflegebedarf eintreten sollte, so ist bei ausreichenden finanziellen Möglichkeiten – über den Schutz der privaten und/oder sozialen Kranken und Pflegeversicherung hinaus – jederzeit ein Zukauf von Leistungen möglich. Man kann davon ausgehen, dass die dann erforderlichen Leistungsmengen auf jeden Fall "am Markt" verfügbar sind. Und die Qualität der Leistungen ist lediglich begrenzt durch den erreichten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis innerhalb der Pflegeprofession. Gewiss wird man einen Vergleich unter den Leistungserbringern und eine kenntnisreiche Beratung benötigen.

Die hier genannte Möglichkeit, unabhängig von ökonomischen Begrenzungen selbstbestimmt wählen zu können, trifft freilich nur für einen sehr eng begrenzten Personenkreis zu. Für die Mehrheit gelten – abhängig von Einkommen und Vermögen – Grenzen im Hinblick auf Wahlfreiheit und Selbstbestimmung. Die Mehrheit ist angewiesen auf die Leistungen, die ihr im Rahmen der sozialen Sicherungssysteme – vor allem der Pflegeversicherung und der Sozialhilfe – "zustehen". Mit dieser Aussage soll nicht der Eindruck erzeugt werden, dass diese Leistungen grundsätzlich schlecht oder defizitär seien; es soll nur deutlich werden, dass es auf jeden Fall Einschränkungen im Hinblick auf die Leistungsmenge und die Leistungsqualität gibt, die ökonomisch bedingt sind. Dies trifft natürlich besonders auf diejenigen Leistungen zu, deren Finanzierung einem festen Budget unterliegen, wie z.B. die Leistungen der Pflegeversicherung. Forderungen nach Erweiterung der Leistungsmenge und Verbesserung der Leistungsqualität in der Altenhilfe haben – bei weitgehend unveränderten ökonomischen Rahmendaten – aber wahrscheinlich nur dann eine Chance, durchgesetzt zu werden, wenn in anderen Bereichen "gespart" wird.

Das Heim als Großhaushalt

Das Heim als Großhaushalt versuchte in der Vergangenheit und versucht auch heute, pflegebedürftige ältere Menschen möglichst rationell zu versorgen. Die von betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten geleitete Einschätzung, dass nur ab einer bestimmten Untergrenze an Plätzen eine kostengünstige Pflege möglich sei, lässt sich nur dann belegen, wenn man die Bewohner als relativ passive "Objekte" der pflegerischen und hauswirtschaftlichen "Versorgung" betrachtet. Hinzu kommt, dass bei einer solchen Einschätzung die Variationsbreite der Bedürfnisse der Bewohner begrenzt sein muss. Denn es mag z.B. "funktional" und preisgünstig sein, das Essen durch einen externen Dienstleister herstellen zu lassen ("Catering") – unabhängig von den Wünschen und den Beteiligungsmöglichkeiten der Bewohner. Die Einbeziehung der Bewohner in den Prozess der Essensvorbereitung und –zubereitung wird reduziert oder völlig beseitigt, man "riecht" das Essen nicht mehr, man ist dem "normalen" Haushalt eher entfremdet.

Funktionalität und Bewohnerinteresse können nahe beieinander liegen; sie können jedoch auch weit auseinander klaffen. Eine gemeinsame Essensvorbereitung und –zubereitung mit Hilfe der Bewohner oder gar durch die Bewohner selbst ist sinnvoller als jede "Beschäftigungstherapie". Doch die betriebswirtschaftliche Sicht allein reicht nicht aus, wenn man die Bewohnerperspektive einnimmt. Dies kann an einem einfachen Beispiel deutlich gemacht werden. Wird das Essen nicht im Heim selbst zubereitet, sondern – in durchaus guter Qualität – durch einen externen Dienstleister hergestellt und pünktlich geliefert, so kann man nur durch eine künstlich geschaffene Situation den Vorgang der Essensvorbereitung und des Kochens in den Alltag der Heimbewohner integrieren. Es reduziert die Möglichkeit, im therapeutischen Bereich an frühere Alltagsgewohnheiten anzuknüpfen und sinnliche Erfahrungen einzubeziehen und erfordert darüber hinaus zusätzliche Ressourcen.

Wenn dies für alle im Heim arbeitenden Personen verbindlich ist, dann lassen sich klare Arbeitsschritte definieren, die sich – evtl. auf unterschiedlichem Wege – optimieren lassen. Eine solche Optimierung in organisatorischer wie in betriebswirtschaftlicher Sicht wird u.a. durch die Größe eines Heims bestimmt sowie durch die Tatsache, ob im Rahmen der Hauswirtschaft z.B. eine eigene Küche vorgehalten wird und/oder eine eigene Wäscherei, ob der Reinigungsdienst im Heim selbst organisiert wird oder durch einen externen Dienstleister erbracht wird ("Outsourcing"). Die genannten Beispiele sind den "klassischen" Bereichen entnommen; es gibt zahlreiche Hinweise darauf, dass die entscheidende Größe in diesem Zusammenhang die Zahl der Beschäftigten im Bereich der Hauswirtschaft (in Grenzen) und der Pflege ist.

Bei gegebenem körperlichen und psychischem Zustand ist die Menge der "erforderlichen" pflegerischen Leistungen abhängig vom Qualitätsniveau, auf dem man sich bewegt und das "bezahlbar" ist. Das Qualitätsniveau ist in hohem Maße davon abhängig, wie viele Personen mit welcher Qualifikation in einem Heim tätig sind, wie die Relation zwischen Fachpersonal und weiterem Personal ist und was für ein "Personalschlüssel" existiert. Wenn man annimmt, dass es ein definiertes Qualitätsniveau gibt, an das man mit den Alltagsroutinen der Bewohner anknüpfen kann, dann ist es selbstverständlich, dass dies nicht für völlig hilflose Bewohner gelten kann. Doch für diese ist häufig schon das Zuschauen bei den Alltagsaktivitäten der anderen Bewohner symbolisch für Normalität.

Das Heim als Großhaushalt setzt Grenzen für die Entfaltung individueller Bedürfnisse, allein schon durch die bestehenden Finanzierungsbedingungen, innerhalb derer eine "ausreichende" Versorgung sicherzustellen ist, ohne dass es bisher ein differenziertes, allgemein anerkanntes Qualitätsniveau gibt. Es kann auch die Frage gestellt werden, ob die stationären Einrichtungen allein in ihrer bisherigen (manufakturartigen) Struktur wirklich geeignet sind, Lebens- und Pflegequalität bei weitestgehender Autonomie der Bewohner und ökonomisch optimalem Ressourceneinsatz sicherzustellen, oder ob verstärkt über Alternativen zum Heim nachgedacht werden muss.

Zur Situation der Heimbewohner

Ganz aktuelle, systematisch erhobene Angaben zu den Heimbewohnern und ihrer besonderen Situation sind nicht verfügbar, wenn man von den bisherigen (groben) Daten der Pflegeversicherung zu einigen Merkmalen der Leistungsempfänger absieht (vgl. Kapitel 3.1.4). Es kann aber auf die Daten der Infratest-Untersuchungen aus den Jahren 1994 und 1998 zurückgegriffen werden (Schneekloth & Müller 2000). Zur Charakterisierung der Bewohner dient zunächst die Einstufung nach den Pflegestufen des SGB XI (s. Tabelle 3-13). Eine Reihe von Bewohnern ist nicht pflegebedürftig im Sinne des SGB XI, darunter befinden sich auch Bewohner ohne Pflegebedarf (sog. Wohnfälle). Der Hilfebedarf der Bewohner mit Pflegestufe 0 befindet sich nach den bisherigen Begutachtungs-Richtlinien im Rahmen der Einstufung gemäß SGB XI unterhalb der Schwelle eines "erheblichen" Pflegebedarfs. Hierzu dürften auch Personen mit leichter Demenz oder weniger schweren sonstigen psychischen Krankheiten zählen. Diese Personen haben zum Teil erhebliche Schwierigkeiten bei der Alltagsbewältigung und benötigen ferner regelmäßige pflegerische Hilfeleistungen sowie Maßnahmen der sozialen Betreuung.

Tabelle 3-13: Bewohner von stationären Pflegeeinrichtungen nach Pflegestufen, 1998

Quelle: Schneekloth & Müller 2000: 133

Alter der Heimbewohner

Es sind überwiegend die Hochaltrigen, die im Pflegeheim wohnen (müssen). Insofern taugt der oben genannte Anteil der Heimbewohner von 5,3 Prozent der Bevölkerung über 65 Jahre nur dazu, eine Größenordnung in Bezug auf die gesamte Altersgruppe zu benennen. Differenziert man nach 5-Jahres- Altersgruppen, so ergibt sich ein völlig anderes Bild. Während z.B. von den 75- bis 79-jährigen Personen nur 3,8 Prozent in einem Heim leben wollen oder leben müssen, sind es von den 80- bis 84-jährigen Personen schon 8,2 Prozent, von den 85- bis 89- jährigen Personen 17 Prozent und von den über 90-jährigen Personen mehr als 31 Prozent. Älter als 80 Jahre sind 67 Prozent der Heimbewohner. Das Durchschnittsalter der Heimbe- wohner lag im Jahre 1998 bei 81 Jahren. Es wird berichtet, dass sich das Durchschnittsalter bei Heimeintritt in den letzten Jahren immer weiter nach oben verschoben hat. Interessanterweise scheint dies auch bei den Wohnstiften der Fall zu sein, in die man ja in der Regel freiwillig – ohne pflegebedürftig zu sein – eintritt. Betrachtet man die Altersstruktur der Heimbewohner im Vergleich der Jahre 1994 und 1998 (s. Tabelle 3-14), so fällt auf, dass die zum Teil in der Fachöffentlichkeit kolportierte extreme Zunahme hochaltriger Personen nicht stattgefunden hat. Auch viele Hochaltrige werden zu Hause gepflegt.

Tabelle 3-14: Alter der Bewohner stationärer Pflegeeinrichtungen, 1994 und 1998 (in Prozent)

Quelle: Schneekloth & Müller 2000: 132

Dauer des Heimaufenthalts

Die Dauer des Wohnens im Heim hängt statistisch u.a. ab vom Eintrittsalter, vom Familienstand und vom Geschlecht. Verheiratete Männer und verheiratete Frauen sind auf Grund der gegenseitigen Hilfeleistungen im gemeinsamen Haushalt deutlich kürzer auf ein Leben im Heim angewiesen als Verwitwete, Ledige und Geschiedene. Männer leben im Durchschnitt kürzere Zeit in einem Heim, weil sie länger von ihren (häufig jüngeren) Frauen bzw. Lebenspartnerinnen zu Hause gepflegt werden.

Durch die Infratest-Erhebung stehen gute Daten über die zum Erhebungszeitpunkt bestehende Aufenthaltsdauer in Heimen zur Verfügung. Schon die für 1994 ermittelten Angaben überraschten dadurch, dass die Aufenthaltsdauer im Pflegebereich zum Teil erstaunlich lange war und nur 8,5 Prozent weniger als 6 Monate im Pflegebereich wohnten. Legt man diesen Wert zu Grunde, so wird deutlich, dass es verfehlt wäre, Altenpflegeeinrichtungen allein als Stätten der Intensivpflege und der Sterbebegleitung zu verstehen. Immerhin wurde damals eine durchschnittliche Verweildauer von 36 Monaten in pflegeorientierten Einrichtungen ermittelt. Weit mehr als 60 Prozent der Bewohner sind länger als 1 Jahr in einer pflegeorientierten Einrichtung. Eine 1995 veröffentlichte Studie aus Baden-Württemberg bietet ebenfalls Daten zur Verweildauer (Messmer 1995). Die immer wieder geäußerte Auffassung, dass die Aufenthaltsdauer in Pflegeheimen zurückgehen würde, wird jedenfalls für einen Vergleich der Jahre 1982 und 1992 widerlegt. Danach hatten die im Jahre 1982 aus Pflegeheimen ausgeschiedenen Bewohner dort durchschnittlich 26 Monate gelebt. Die im Jahre 1992 ausgeschiedenen Bewohner hatten durchschnittlich 33,6 Monate im Heim gelebt. Der Trend zur Verlängerung der durchschnittlichen Verweildauer wird bestätigt durch eine Studie von Bickel, der einen Zehnjahres-Vergleich in Mannheimer Heimen durchgeführt hat (Bickel 1995). Danach hatten die 1982 ausgeschiedenen Bewohner im Durchschnitt 20,2 Monate im Heim gelebt, die 1992 ausgeschiedenen Bewohner dagegen im Durchschnitt 26,2 Monate.

Ein weiterer Gesichtspunkt erscheint von Bedeutung: Aus der vorher genannten Untersuchung von Messmer (1995) ist bekannt, dass diejenigen Bewohner, die weniger als 12 Monate im Heim leben, nur einen geringen Teil der Pflegeheimkapazitäten in Anspruch nehmen. Mehr als 95 Prozent der Kapazitäten werden von Personen beansprucht, die länger als ein 137 Jahr im Heim leben. Dies ist ebenfalls – falls nicht nach Einführung der Pflegeversicherung eine völlige Umorientierung im Sinne eines Rückganges der Verweildauer eingetreten ist – ein Indiz dafür, dass Heime im hohen Maße Wohn-Funktionen haben und dementsprechend gestaltet werden müssen.

Die Autoren der Infratest-Erhebung (Schneekloth und Müller 2000) weisen darauf hin, dass die im Querschnitt erhobenen Ergebnisse zur gegenwärtigen Dauer des Aufenthaltes nicht verwechselt werden dürfen mit der tatsächlichen Verweildauer (vom Einzug bis zum Tod des Bewohners). Eine Querschnittsbetrachtung zum Stichtag lässt keinen sicheren Schluss auf die tatsächliche zeitliche Belegungsstruktur zu.

Die Angaben der nachstehenden Tabelle 3-15 stützen jedoch die oben getroffene Aussage, dass Heime für eine große Zahl ihrer Bewohner Orte eines längeren Aufenthaltes sind und dementsprechend Wohncharakter haben müssen.

Tabelle 3-15: Bewohner der stationären Pflegeeinrichtungen nach Dauer des bisherigen Aufenthaltes, 1994 und 1998 (in Prozent)

1) 1994: Bewohner pflegeorientierter Einrichtungen.

Quelle: Schneekloth & Müller 2000: 132.

Erwartungen im Hinblick auf die zukünftigen Verweildauern

Die Daten belegen, dass sich nach Einführung der Pflegeversicherung bis 1998 keine gravierenden Änderungen der Aufenthaltsdauer der Bewohner von Altenpflegeheimen vollzogen hat. Ob dies auch weiterhin so bleiben wird, ist offen. Es gibt Anhaltspunkte dafür, dass die durchschnittliche Aufenthaltsdauer für die somatisch pflegebedürftigen Personen abgenommen hat und evtl. noch weiter abnehmen wird. Doch in Anbetracht der Entwicklung, dass immer mehr ältere Menschen auf Grund psychischer Erkrankungen in Pflegeeinrichtungen wohnen werden, sind Aussagen zur künftigen Verweildauer schwierig. Es ist nicht auszuschließen, dass infolge der z. T. relativ langen Krankheitsverläufe psychisch kranker älterer Menschen auch die Verweildauer in Heimen zunehmen könnte. Dies trifft auch zum Beispiel auf die älteren geistigbehinderten Menschen zu, wenn keine anderen Versorgungsformen gefunden werden können.

Modellrechnungen über den zukünftigen Bedarf sind - auch auf Grund des Fehlens umfangreicher pflegeepi- demiologischer Erkenntnisse - mit einer Reihe von Unsicherheiten behaftet (Siehe 3.1.4.2). Retrospektive Studien zur bisherigen Entwicklung nach Einführung der Pflegeversicherung wären eine wahrscheinlich etwas angemessenere Basis für eine Vorausschau. In diesem Zusammenhang erscheint es von Bedeutung, ob angesichts der zu erwartenden demographischen Entwicklung eine Abschätzung des zukünftigen Bedarfs an Pflegeheimplätzen möglich ist. Die Zunahme der absoluten Zahl der Plätze wäre für die Altenhilfe (sowie für die Pflegeversicherung) von großer Bedeutung. Allein unter Berücksichtigung der Baukosten für neue Heimplätze finden sich ökonomisch bedeutsame Zahlen: Bei Investitionskosten zwischen 150.000 und 200.000 DM pro Platz ergeben sich bereits bei einem Neubau von 10.000 Heimplätzen Baukosten in Höhe von 1,5 bis 2 Milliarden Mark.

Eine Zunahme der ferneren Lebenserwartung der älteren Generation – wie vom Statistischen Bundesamt basierend auf der Sterbetafel der Jahre 1996/1998 im April 2000 berichtet - kann die Notwendigkeit des Ausbaus des Heimsektors evtl. noch verstärken. Nicht allein die Investitionskosten sind bedeutsam; ebenso bedeutsam ist die Zunahme der Personalausgaben, denn es ist kaum zu erwarten, dass in diesem Bereich eine Entlastung durch Rationalisierung erfolgen könnte. Im Gegenteil könnten die gestiegenen Anforderungen in Bezug auf die Qualifikation des Pflegepersonals gerade die schon jetzt bestehenden Unzulänglichkeiten noch stärker hervortreten lassen. Wenn sich die Inanspruchnahme der Heime auch in Zukunft dahingehend entwickelt, dass psychisch kranke (demente und depressive) Personen die Mehrheit der Bewohner bilden, dann sind höhere Anforderungen an das Personal zu stellen, wenn die Zeiten einer unsäglichen "Verwahrpflege" endgültig vorbei sein sollen.

Hilfebedarf der Heimbewohner

Angaben zu den Pflegestufen der Bewohner enthält Tabelle 3-13 (Seite 135). Ergänzend hierzu wird auf den von Schneekloth und Müller im Jahre 1999 erhobenen durchschnittlichen Pflege- und Betreuungsaufwand verwiesen. Danach ergibt sich folgendes Bild:

Tabelle 3-16: Durchschnittlicher täglicher Pflege- und Betreuungsaufwand in stationären Pflegeeinrichtungen ("Pro Kopf" in Minuten pro Betreuungstag)

Quelle: Modifizierte Tabelle nach Schneekloth & Müller 2000:145.

Es überwiegt die Grundpflege – täglich 100 Minuten bei den Bewohnern der Pflegestufen 0 bis III -, also der Leistungskomplex, der die alltäglichen Verrichtungen bei der Nahrungsaufnahme, der Hygiene und der Hilfe bei der Mobilität umfasst (83 Prozent aller Leistungen bei Bewohnern der Pflegestufen I, II und III). Die Behandlungspflege (Medikamentengabe- und Überwachung, Wundversorgung, Verbandwechsel, Medizinische Einreibungen und Bäder, Kontrolle des Blutdrucks und des Blutzuckers etc., Injektionen, Stoma-, Katheter- und Sondenversorgung) hat demgegenüber einen zeitlichen Umfang von 14 Minuten bei den Bewohnern der Pflegestufen 0 bis III. Erhoben wurde von Schneekloth und Müller die erbrachte Pflege; weitere Ergebnisse werden von einer Untersuchung erwartet, die vom Konzept her die erforderliche Pflege ermitteln soll und die im Laufe des Jahres 2000 abgeschlossen wird (Untersuchung des Kuratoriums Deutsche Altershilfe und des Bundesverbandes der Arbeiterwohlfahrt gemäß der "PLAISIR" -Methode im Auftrag des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend).

Einen Eindruck in Bezug auf den Hilfebedarf bzw. die verbliebenen Fähigkeiten vermitteln die Ergebnisse der Infratest-Erhebung von 1994, die nach wie vor plausibel sind zur Charakterisierung der Fähigkeiten der Heimbewohner. Die Situation der Bewohner in Bezug auf ihre Selbstversorgungs- fähigkeiten kann ferner durch folgende (leider eher defizitorientierten) Angaben aus der Untersuchung aus dem Jahre 1994 charakterisiert werden (Tabelle 3-17).

Tabelle 3-17: Bewohner von Alteneinrichtungen nach Einschränkungen bei den Aktivitäten des täglichen Lebens

Quelle: Schneekloth & Müller 1997: 138 ff., Rangfolge geändert.

Ein zusätzliches wesentliches Ergebnis der Untersuchung besteht darin, dass nach der Erhebung mit z.T. erheblichen psychischen Veränderungen (Orientierungsstörungen, Gedächtnisausfällen, Unfähigkeit zur Lösung von Alltagsproblemen etc.) der Bewohner zu rechnen ist. Hierzu hatte die erwähnte Infratest-Erhebung folgende Werte ermittelt: Vor Einführung der Pflegeversicherung (nach der Infratest-Heimerhebung 1994) lag der Anteil der psychisch kranken Heimbewohner bei ca. 47 Prozent, im Jahre 1998 lag er bei ca. 50 Prozent (nach der Infratest-Erhebung 1998). Diese Durchschnittswerte müssen ergänzt werden durch Angaben über die relativ große Streubreite des Anteils psychisch kranker Heimbewohner. In ca. 22 Prozent der Einrichtungen lag der Wert bei 80 Prozent und mehr, in 23 Prozent der Einrichtungen lag der Wert unter 30 Prozent. Dies deutet an, dass zum Teil eineSpezialisierung erfolgt ist.

Die Angaben zum Kreis der Personen mit psychischen Krankheiten (bzw. von Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz) sind auch insofern von Bedeutung, als bei der Planung von neuen Einrichtungen sowie bei Modernisierungen bestehender Einrichtungen die besonderen Bedürfnisse dieser Personengruppe berücksichtigt werden müssen (siehe hierzu weiter unten, Abschnitt (g) Ausblick, S. 152).

Verbliebene Handlungsspielräume der Bewohner

Fragt man danach, welche Handlungsspielräume der Bewohner (noch) bestehen, so findet man in der o.a. Untersuchung aus dem Jahr 1994 folgende Angaben, die durch Befragung der Heimleitungen ermittelt wurden:

Tabelle 3-18: Handlungsspielräume der Bewohner von Alteneinrichtungen, 1994

Quelle: Schneekloth & Müller 1997: 150 (Reihenfolge geändert).

Neue Angaben hierzu liegen nicht vor; doch es ist zu erwarten, dass infolge eines höheren Anteils psychisch kranker Heimbewohner die Selbstversorgungsfähigkeiten abnehmen wird. Betrachtet man die durch die Heimleitungen angegebenen Handlungsspielräume, so könnte man zu der Auffassung gelangen, dass sich die Situation der Heimbewohner – abgestuft nach dem Grad ihrer körperlichen bzw. psychischen Einschränkungen - gar nicht so sehr von der in einem normalen Mehrpersonenhaushalt unterscheidet. Die Frage erhebt sich jedoch, ob diese Handlungsspielräume nur theoretisch bestehen, oder ob sie tatsächlich auch genutzt werden (können). Wenn zum Beispiel 98 Prozent der Heimleitungen angeben, dass jederzeit tagsüber Besuch möglich ist, so ist dies zu verknüpfen mit den in der gleichen Untersuchung ermittelten tatsächlichen Besuchen der Bewohner. Danach erhalten 11 Prozent der Bewohner täglich Besuch, 36 Prozent einmal oder mehrmals pro Woche und 26 Prozent einmal oder mehrmals pro Monat. 26 Prozent bekommen nur selten und 5 Prozent nie Besuch.

Hilfeleistungen von Angehörigen

Von einer besonderen Qualität sind die Hilfeleistungen, die von Angehörigen der Heimbewohner bzw. in Zusammenarbeit mit Angehörigen erbracht werden. Bei einer Befragung von Heimen im Rahmen des Projekts "Möglichkeiten und Grenzen selbstständiger Lebensführung in Heimen" ( Schneekloth & Müller 1997) wurden die Bereiche identifiziert, in denen sich Angehörige von Heimbewohnern engagieren. Tabelle 3-19 zeigt, in welchen Bereichen nach Auskunft des Heimpersonals eine intensive Zusammenarbeit mit den Angehörigen besteht.

Tabelle 3-19: Bereiche, in denen eine intensive vs. keine Zusammenarbeit mit den Angehörigen der Heimbewohner erfolgt

Quelle: Urlaub, Kremer-Preiß & Engels 1998 (zit. in Häussler-Sczepan 1998: 115), modifizierte Zusammenstellung.

Die Ergebnisse zeigen, dass sich zahlreiche Angehörige von Heimbewohnern im Heim engagieren. Es handelt sich hierbei um ein sensibles, wichtiges und ausbaufähiges Feld. Wenn Heime möglichst wohnortnah angeboten werden können, und wenn die Angehörigenarbeit systematisch gefördert wird, dann ergeben sich noch weitere Möglichkeiten zur Verbesserung der Lebensqualität für die Heimbewohner. Wie im Bereich der offenen Altenhilfe bedarf es zur Mobilisierung ehrenamtlichen Engagements professioneller ,"Inputs". Professionelle Helfer müssen also einen Teil ihrer Zeit zur Förderung der Angehörigenarbeit einsetzen können. Dies dürfte bei der derzeitigen Personalbesetzung der Heime an Grenzen stoßen, weil es hierfür bisher in der Regel keine Finanzierung gibt.

Kosten des Heimaufenthaltes

Die oben angeführte Untersuchung von Schneekloth und Müller (Schneekloth und Müller 2000) ermöglicht die Darstellung der durchschnittlichen Höhe der Entgelte, die den Heimbewohnern in Rechnung gestellt werden. Sie betrugen 1998 in den alten Bundesländern 4.261 DM, in den neuen Bundesländern 3.307 DM.

Tabelle 3-20: Stationäre Pflegeeinrichtungen nach Höhe des monatlichen Entgelts, das Heimbewohnern der Pflegestufen 0 bis III in Rechnung gestellt wird, 1998 1)

1) Gesamtentgelte für Pflege, Unterkunft und ggf. in Rechnung gestellte Investitionskosten (ohne Berücksichtigung von Zusatzleistungen);

Quelle: Schneekloth & Müller 2000: 175

Die Gesamtentgelte enthalten in der überwiegenden Zahl der Bundesländer die Bestandteile Pflege, Unterkunft und Verpflegung (sog. Hotelkosten) und anteilige Investitionskosten. Diese Investitionskosten werden von allen Einrichtungen erhoben, wenn keine öffentliche Förderung besteht oder die betriebsnotwendigen Kosten durch die öffentliche Förderung nicht vollständig gedeckt werden. In den Bundesländern Nordrhein-Westfalen, Hamburg, Niedersachsen, Schleswig-Holstein und Saarland werden diese gesondert in Rechnung gestellten Investitionskosten als bewohnerbezogener Zuschuss aus Landesmitteln bei denjenigen Pflegebedürftigen übernommen, die sozialhilfeabhängig bleiben würden ("Pflegewohngeld").

In Tabelle 3-21 sind die durchschnittlich in Rechnung gestellten Beträge der Heime für die Pflegeleistung im engeren Sinn den maximalen Leistungen der Pflegeversicherung für die stationären Pflegebedürftigen der einzelnen Pflegestufen gegenüber gestellt.

Tabelle 3-21: Leistungen der Pflegeversicherung und durchschnittliche Pflegesätze der stationären Einrichtungen, 1998 (in DM)

Quelle: Schneekloth & Müller 2000: 179f.

Die in der Tabelle mit positivem Vorzeichen gekennzeichnete Differenz ist der Durchschnittsbetrag, der von den Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen selbst getragen werden muss. Hinzu kommen die Kosten für Unterkunft und Verpflegung in Höhe von durchschnittlich 1.078 DM (durchschnittlich 1.152 DM in den alten und 874 DM in den neuen Bundesländern) und den nicht durch Länderfinanzierung abgedeckten Investitionskosten in Höhe von durchschnittlich 546 DM (durchschnittlich 635 DM in den alten und 305 DM in den neuen Bundesländern). Nur knapp 11 Prozent der Bewohner haben Zusatzleistungen vereinbart (durchschnittlich in Höhe von 313 DM; durchschnittlich 412 DM in den alten und 109 DM in den neuen Bundesländern).

Die Zahlen machen deutlich, dass zahlreiche Bewohner die Kosten des Heimaufenthaltes nicht aus eigenem Einkommen tragen können und trotz der erheblichen Leistungen nach SGB XI weiter Sozialhilfeleistungen beziehen, wenn auch deren Anteil nach Einführung der Pflegeversicherung erheblich zurückgegangen ist. Im Vergleich zu 1994 ergibt sich für 1998 folgendes Bild der Anteile von Sozialhilfeempfängern in stationären Pflegeeinrichtungen (Tabelle 3-22):

Tabelle 3-22: Anteile der Sozialhilfeempfänger in stationären Pflegeeinrichtungen (Pflegestufe I bis III) in Prozent

Quelle: Angaben nach Schneekloth, Ulrich, und Müller, Udo, Wirkungen der Pflegeversicherung, Bd. 127 der Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit, Baden-Baden 2000, 179 ff.

Es wird deutlich, dass der Anteil der Pflegebedürftigen, die sozialhilfeabhängig sind, durch die Einführung der Pflegeversicherung merklich zurückgegangen ist, insbesondere in den neuen Bundesländern. Wie zu erwarten war, ist der Rückgang des Anteils der Sozialhilfeempfänger in der Pflegestufe III und bei den Härtefällen am stärksten ausgeprägt (ohne tabellarischen Nachweis). Bei den Härtefällen kann angenommen werden, dass die Leistungshöhe (max. 3.300 DM pro Monat) nahe an den durchschnittlich in Rechnung gestellten Pflegesätzen liegt.

Dennoch benötigen nach den Ergebnissen der Infratest-Studie von den schwerstpflegebedürftigen Heimbewohnern (Pflegestufe III) im Westen Deutschlands weiterhin 57 Prozent, im Osten 49 Prozent Sozialhilfeleistungen zur Bestreitung der Heimkosten. Am höchsten ist der Anteil der Sozialhilfebezieher mit 58 Prozent im Westen und 81 Prozent im Osten Deutschlands unter den Heimbewohnern der Pflegestufe 0, d.h. unter denjenigen, die nach den Bestimmungen des SGB XI nicht pflegebedürftig sind und daher auch keine Leistungen der Pflegeversicherung erhalten.

Ambulante Pflege

Finanzierung ambulanter Pflegeleistungen

Entwicklungsstand und –trends in der ambulanten Pflege

Leistungsfähigkeit und Grenzen ambulanter Pflege nach Einführung des SGB XI

Probleme spezieller Nutzergruppen

Fazit

Teilstationäre pflegerische Versorgung: Tagespflege

Quantitative Entwicklung des Angebotes

Tagespflege als Leistung des SGB

Zielgruppen der Tagespflege

Probleme und Perspektiven

Stationäre pflegerische Versorgung älterer Menschen – ausgewählte Aspekte

Statistische Angaben zu den Heimen

Die Bewohner der Heime

Die Beschäftigten in den stationären Einrichtungen

Pflegequalität und Pflegestandards

Heime – Sichere Orte des Lebens im Alter?

Ausblick

Pflegequalifizierung im Wandel

Berufliche Bildung in der Altenpflege

Weiterbildung in pflegerischen Berufen

Akademische Qualifizierung im Pflegebereich