Probleme spezieller Nutzergruppen
Aus populationsbezogener Sicht betrachtet zeigt sich, dass sich die Pflegesituation trotz der aufgezeigten Schwächen zwar insgesamt entspannt hat, für Gruppen mit speziellen Bedarfslagen oder in bestimmten Problemsituationen jedoch nach wie vor Handlungsbedarf besteht. Dazu gehört vor allem die zunehmend große Gruppe der dementiell Erkrankten und älteren Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen, die der Schwerkranken und –pflegebedürftigen, der Sterbenden und der Migranten. Auf ihre Situation wird daher nachfolgend besonders eingegangen.
Psychisch erkrankte Ältere
Besondere Aufmerksamkeit verdient die häusliche Versorgung alter Menschen mit psychischen Beeinträchtigungen, die sich genau betrachtet in zwei unterschiedliche Nutzergruppen mit voneinander abweichenden Problemprofilen unterteilen lässt: a) in die Gruppe der nunmehr alternden Bevölkerungsgruppe mit bereits lang andauernden chronischen psychischen Erkrankungen oder geistigen Behinderungen und b) in die Gruppe der Nutzer, bei denen erst im Alter psychische Erkrankungen auftreten, wie z.B. Depressionen und Demenzen. Speziell die zuletzt genannte Gruppe gewinnt zusehends an Relevanz (vgl. Kapitel 3.1.3) und auch für die ambulante Pflege an Bedeutung.
Das Problemprofil der ersten Gruppe ist vor allem dadurch charakterisiert, dass es sich hier um Patienten handelt, die schon über lange Zeitspannen mit einer psychischen Erkrankung leben und nunmehr mit ihr altern. Oftmals blicken sie auf eine lange Behandlungs- und Versorgungskarriere und langjährige Hospitalisierungserfahrungen zurück. Durch die seit Ende der 70er Jahre erfolgten Enthospitalisierungsbestrebungen, die in den letzten Jahren mit dem Kapazitätsabbau in den psychiatrischen Kliniken einen spürbaren Aufschwung erfahren hatten, werden psychisch Kranke vermehrt außerstationär versorgt. Ihre Betreuung geht mit speziellen Anforderungen an die Pflege einher. Sie beginnen bereits bei der pflegerischen Überleitung langjährig hospitalisierter Patienten, müssen doch die sich oft in höherem Lebensalter befindlichen Erkrankten zunächst erst befähigt werden, "außerhalb der Klinik zu leben" (Kunze & Kaltenbach 1994: 29) und entsprechend sozialisiert werden. Herausforderungen bestehen außerdem darin, die durch die stationäre Versorgung gewonnene Alltagsstrukturierung aufrecht zu erhalten und mit der neuen Umgebung und Lebensweise in Einklang zu bringen, stützende und autonomieförderliche soziale Bezüge aufzubauen sowie begleitende Hilfen zur eigenverantwortlichen Bewältigung des Alltags zur Verfügung zu stellen. Wenn dies gelingt, kann die Gefahr der Dekompensation und damit zumeist ein erneuter stationärer Aufenthalt abgewendet werden.
Bei der zweiten Gruppe handelt es sich um zu Hause lebende alte Menschen, die mit zunehmendem Alter oft schleichend in psychische Störungen "abrutschen": Der langsame, für das soziale Umfeld zunächst kaum merkliche Verlauf hat zur Folge, dass sie – wie in der Literatur betont wird – oftmals nicht frühzeitig genug von der professionellen Versorgung erreicht werden. In der Regel sind daher bereits schwierige Problemkumulationen vorfindbar, wenn der Zugang zur professionellen Versorgung geebnet ist. Der Ausbau niedrigschwelliger Beratungsangebote und die Verbesserung der Frühdiagnostik sind daher nach wie vor dringende Herausforderungen, die auch für die pflegerische Versorgung von Bedeutung sind. Denn anders als bei der o.g. Gruppe besteht die Aufgabe der Pflege hier darin, die mit der Erkrankung sukzessiv um sich greifende Destrukturierung (des Alltagslebens, im sozialen Gefüge, Wohnumfeld etc.) einzudämmen, zu korrigieren und durch Resozialisierung – Wiederanknüpfen an gewohnte Lebensrhythmisierungen und Wiederherstellung normalitätssichernder Alltagsstrukturierung – sowie durch präventiv angelegte Maßnahmen dazu beizutragen, das Voranschreiten der Krankheit zu verhindern bzw. den Verlauf zu verlangsamen und eine unabhängige Lebensführung so lange und so weit wie möglich aufrecht zu erhalten.
Grundsätzlich unterscheidet sich die Pflege psychisch Erkrankter wesentlich von der Pflege somatisch Erkrankter. Während bei letzteren manuelle Pflegetätigkeiten und körperlich orientierte Maßnahmen im Vordergrund stehen, spielen diese Maßnahmen bei Menschen mit psychischen Störungen eine eher untergeordnete Rolle. Im Vordergrund stehen hier soziotherapeutisch ausgerichtete und edukative bzw. sozialisierende Aufgaben (Peplau 1997): die gezielte Kommunikation mit Patienten und Angehörigen, die soziale Unterstützung, Maßnahmen zur sozialen Einbindung und Integration, um der diesen Krankheiten innewohnenden Tendenz zur sozialen Isolation zu begegnen, die Hilfe und Anleitung bei der (Wieder-) Herstellung einer sinnvollen Tages- und Alltagsstrukturierung, Aufbau hinreichend stützender Systeme, Krisenintervention etc. (s. auch Kapitel 3.2.3).
Abgesehen von diesen unmittelbar auf den Patienten bezogenen Aufgaben kommt der Unterstützung der Angehörigen in der ambulanten psychiatrischen Pflege hohe Bedeutung zu. Sie übernehmen einen Großteil der erforderlichen Betreuungs- und Pflegeleistungen, geraten dabei jedoch ohne professionelle Begleitung leicht an die Grenze der Überforderung. Überlastungserscheinungen pflegender Angehöriger psychisch Erkrankter sind daher keine Seltenheit.
Obwohl über die Bedeutung und die Aufgabenstellungen ambulanter psychiatrischer Pflege weitgehend Konsens herrscht, stellt sich der Versorgungsalltag eher defizitär dar. Nach wie vor mangelt es an hinreichenden, dem besonderen Bedarf und Bedürfnissen dieser Bevölkerungsgruppe entsprechenden infrastrukturellen, konzeptionellen und qualifikatorischen Voraussetzungen in der ambulanten Versorgung. Zwar erfolgten zahlreiche Anstrengungen, um das Versorgungswesen und insbesondere die ambulante Pflege an diese Patientengruppe anzupassen. So wurden u.a. diverse Modellprogramme aufgelegt und durchgeführt mit dem Ziel, die ambulante Versorgung zu erweitern und durch den Einsatz psychiatrischer Fachkrankenpflege und die Ausbildung entsprechender Expertisen auf diese Herausforderung auszurichten. Die bisherigen Erfahrungen zeigen, dass durch psychiatrisch qualifizierte Krankenpflege ein wirksamer Beitrag zur Sicherstellung einer außerstationären Versorgung und zur Vermeidung stationärer Unterbringung geleistet werden kann (Poerksen 1999). Ebenso konnte demonstriert werden, dass die außerstationäre Versorgung eine kostengünstige Form der Hilfe darstellt, mit der sowohl sekundär- wie tertiärpräventive Effekte erzielt und die Lebensqualität der Erkrankten verbessert werden kann. Dennoch ist es bislang nicht gelungen, flächendeckend ein entsprechendes pflegerisches Angebot zu etablieren. Die derzeitige Versorgungssituation psychisch Erkrankter ist vielmehr dadurch gekennzeichnet, dass sich auf der einen Seite in den vergangenen Jahren in der Psychiatrie spezialisierte ambulante Dienste etabliert haben, die jedoch die psychisch kranken Alten kaum erreichen (Helmchen et al. 1996: 57). Zudem sind die Dienste bundesweit betrachtet auf wenige, in der Regel städtische Regionen begrenzt. Auf der anderen Seite existiert ein flächendeckendes Netz an ambulanten Pflegediensten, die wiederum für die psychiatrische Versorgung eine eher marginale Rolle spielen. Ältere Menschen mit psychischen Störungen stehen somit in Gefahr, im ambulanten Sektor in eine Versorgungslücke zu fallen.
Hier eine Veränderung herbeizuführen, ist eine dringliche Aufgabe. Sie schließt die Überwindung der Fragmentierung in der ambulanten psychiatrischen Versorgung und die Schaffung eines flächendeckenden fachpflegerischen Leistungsangebots ein. Aus diesem Grunde scheint es sinnvoll, die ambulanten Pflegedienste entsprechend auszubauen und zu qualifizieren. Für eine stärkere Integration pflegerischer Leistungsangebote mit somatischem bzw. psychiatrischem Schwerpunkt spricht auch, dass Pflegebedürftige ansonsten ggf. mehrere Dienste in Anspruch nehmen müssten, um ihren Bedarf abdecken zu können. Diese sich für andere Nutzergruppen bereits abzeichnende Situation (siehe Schwerkrankenpflege) geht zu Lasten der Versorgungsqualität und birgt bei Menschen mit psychischen Störungen eine besondere Gefahr in sich: mehr als andere Patientengruppen sind sie auf personelle Kontinuität angewiesen. Wechsel der Betreuungspersonen und intransparente Arbeitsteilung führen leicht zu Abwehr, Misstrauen, vermögen die Krankheitssituation zu verschärfen und Krisen zu provozieren, die eine Destabilisierung der Voraussetzungen für ein Leben außerhalb stationärer Einrichtungen zur Folge haben.
Schwerkranke
Schwerkranke spielen im ambulanten Pflegealltag rein quantitativ betrachtet bislang eine eher randständige Rolle – ein Faktum, das angesichts der Tatsache, dass Deutschland europaweit die höchste Krankenhausbettendichte und Krankenhausverweildauer hat, nicht verwundert. Ursächlich für die geringe Präsenz Schwerkranker im Klientenspektrum ambulanter Pflege ist Selbsteinschätzungen zufolge jedoch auch der Tatbestand, dass sie die Dienste vor zahlreiche Kapazitäts- und Qualifikationsprobleme stellen. Zwar existieren keine expliziten Ausschlusskriterien, ebenso wenig werden diese Patienten ausdrücklich abgelehnt, doch sehen sich ambulante Pflegedienste unter den gegebenen Rahmenbedingungen nur in geringem Umfang in der Lage, solchermaßen zeit- und pflegeintensive Patienten zu übernehmen (siehe auch MAGS 1995; Ewers & Schaeffer 1999). Charakteristisch für ihre pflegerische Versorgung ist (1) der sehr hohe, komplexe und dabei wechselhafte Pflegebedarf, der den Diensten erhebliche Flexibilität abverlangt, (2) ein hoher Interaktions- und Kommunikationsaufwand und (3) oftmals komplizierte soziale Probleme, zum Beispiel dann, wenn das soziale Umfeld durch Konfliktträchtigkeit gekennzeichnet ist, Überforderungsanzeichen oder mangelnde Unterstützungsbereitschaft zeigt etc., (4) Finanzierungsprobleme, da eine ambulante Schwerkrankenpflege nur über den Weg aufwendiger Einzelfallverhandlungen sicher gestellt werden kann.
Ein besonderes Problem stellt die häusliche Versorgung von Patienten mit technikintensivem Pflegebedarf dar, von Patienten also, die beispielsweise Infusionen, paraenterale Ernährung oder künstliche Beatmung benötigen (Ewers 1999; Schaeffer 1999). Obschon in den vergangenen Jahren durch pharmakotherapeutische und technologische Innovationen eine ganze Reihe neuer Versorgungsoptionen im ambulanten Sektor eröffnet wurden, erklären sich nur wenige Pflegedienste bereit, Patienten mit einem derartigen Pflegebedarf ambulant zu versorgen – sei es aus haftungsrechtlichen Gründen, oder aber weil ihnen die nötige Expertise fehlt. Zur Schließung dieser Versorgungslücke engagieren sich seit kurzem vermehrt Pharmaunternehmen oder Medizinproduktehersteller im ambulanten Pflegebereich. Sie stellen pflegerisches und medizinisches Personal für die Beratung von Ärzten, Pflegediensten und Patienten ein oder gründen eigene Pflegedienste. Das pflegerische Dienstleistungsangebot dieser Anbieter ist allerdings auf produktnahe Pflegeleistungen und Koordinations- bzw. Vermittlungsleistungen beschränkt. Für die Erkrankten bedeutet dies, dass sie keineswegs sicher sein können, alle für eine bedarfsgerechte häusliche Pflege erforderlichen Leistungen aus einer Hand zu erhalten und so gegebenenfalls mehrere Pflegedienste nutzen bzw. auf stationäre Versorgungsangebote zurückgreifen müssen.
Sterbende
In den vergangenen Jahren erfolgten zahlreiche Anstrengungen, die Situation Sterbender zu verbessern und auch in der letzten Lebensphase einen Verbleib in der häuslichen Umgebung zu ermöglichen. Der Erfolg dieser Bemühungen war bislang beschränkt: ein Großteil der bundesdeutschen Bevölkerung beendet sein Leben nach wie vor in stationären Einrichtungen.Das hat seine Ursache u.a. darin, dass Konzepte einer ambulanten palliativen Pflege und Versorgung – wie sie im Ausland (z.B. USA, Kanada, Australien, Großbritannien,) unter den Bezeichnungen "Hospice Care" und "Palliative Care" firmieren (vgl. hierzu Corless, Germino & Pittman 1994; Faull, Carter & Woolf 1998; Saunders & Kastenbaum 1997) – hier zu Lande in der ambulanten Pflege noch nicht hinreichend verbreitet sind. Es fehlt einerseits an einem entsprechenden flächendeckenden Angebot, andererseits an Expertise. Im Hinblick auf basale Kenntnisse der Palliativpflege und -versorgung und psycho-soziale Begleitung Sterbender sowie spezielle Fachkompetenzen, hinkt die deutsche ambulante Pflege internationalen Entwicklungen hinterher.
Mehr noch als in vielen anderen Bereichen der Pflege ist bei der Betreuung Sterbender die Unterstützung der Angehörigen von eminenter Wichtigkeit: sie übernehmen auch hier weite Teile der Betreuungsleistungen, sind zugleich aber mit besonderen Herausforderungen und eigenen Bewältigungsprozessen konfrontiert (u.a. mit der Verarbeitung der Veränderungen, die das Sterben des anderen auch in ihrem Leben auslöst, erster Trauer angesichts des drohenden Verlustes etc.). Im Rahmen der Betreuung Sterbender stellt Angehörigenunterstützung daher eine überaus wichtige und facettenreiche Aufgabe dar. Dass es im Pflegealltag schwer fällt, sie angemessen zu bewältigen, darf nicht erstaunen, denn die Pflege ist hier mit einer Aufgabenstellung konfrontiert, die sie – trotz gesetzlicher Festschreibung – auf der Basis der ihr zur Verfügung stehenden Kompetenz nicht abzudecken vermag. Nicht zuletzt fehlt es an hinreichenden pflegewissenschaftlich gestützten Konzepten und auch an entsprechenden finanziellen, rechtlichen und organisatorischen Rahmenbedingungen für die Erbringung einer problemadäquaten ambulanten Palliativ- und Hospizpflege.
Migranten
Eine qualitative Weiterentwicklung des pflegerischen Versorgungsangebots muss auch den Belangen von Migranten vermehrt Beachtung schenken. Derzeit ist die Nachfrage von älteren Migranten nach pflegerischen Leistungen auf Grund der spezifischen Altersstruktur dieser Bevölkerungsgruppe, mit einem derzeit im Vergleich zur übrigen Wohnbevölkerung noch geringen Anteil an über 60-jährigen und insbesondere an hochbetagten alten Menschen – noch gering. Ein weiterer Grund, der zur eher verhaltenen Inanspruchnahme von Pflegeleistungen beiträgt, besteht in den in diesen Bevölkerungsgruppen vorhandenen hohen familialen Solidarpotenzialen. Auf der einen Seite besteht bei vielen Migrantengruppen der ausgeprägte Wunsch, innerhalb der Familie gepflegt zu werden, womit auf der anderen Seite eine überdurchschnittlich hohe Pflegebereitschaft der Angehörigen, insbesondere der Frauen, zu korrespondieren scheint. Verstärkt wird sie dadurch, dass die Einkommenssituation von Migranten schlechter als die der deutschen Bevölkerung ist. Dies trägt dazu bei, dass pflegebedürftige Migranten Geldleistungen der Pflegeversicherung den Vorzug vor Sachleistungen geben und auf familiale Unterstützung gesetzt wird.
Diese Situation dürfte sich in Zukunft verändern. Nicht nur auf Grund sich wandelnder demographischer Strukturen, sondern auch, weil die von alten Migranten bislang nutzbaren familialen Solidar- und Unterstützungspotenziale vermutlich nicht mehr im heutigen Umfang zur Verfügung stehen werden, ist mit einem Anstieg des Bedarfs an professioneller Hilfe zu rechnen. So deutet sich an, dass der Wunsch älterer Migranten nach familialer Unterstützung im Fall von Hilfe- und Pflegebedürftigkeit in den nachfolgenden Generationen bedingt durch veränderte soziale Normen, Lebensstile und Lebensentwürfe auf Grenzen stößt. Schon heute geht in den jüngeren Migrantengenerationen die Pflegebereitschaft zumindest in Teilpopulationen innerhalb einiger Ethnien zurück (Wingenfeld 1998 u. 1999).
Zugleich bestehen für ältere Migranten Barrieren im Zugang zu pflegerischen Leistungsangeboten. Sie dürften ebenfalls zur eher geringen Nachfrage beitragen und stehen außerdem einer adäquaten Versorgung dieser Bevölkerungsgruppe entgegen. Barrieren stellen vor allem soziale Verständigungsprobleme dar, ebenso unzureichende Information und Informationsmöglichkeit über Versicherungsansprüche, Finanzierungsfragen und das Versorgungsangebot. Ferner wirken Leistungskonturierungen ausgrenzend, die nicht mit den kulturellen und sozialen Wertvorstellungen, Lebensstilen und Bedürfnissen der Migrantengruppen übereinstimmen. Speziell da, wo diese Barrieren vereint auftreten, bestehen kaum überwindliche Hürden bei der Inanspruchnahme professioneller Hilfen. Selbst wenn die Zugangsbarrieren überwunden sind, eröffnen sich weitere Herausforderungen bei der Nutzung ambulanter Pflege. Die Pflegekräfte begegnen bei Migranten Umgangsformen, Interaktionsweisen, Lebensgewohnheiten und Krankheits- und Pflegeverständnissen, die ihnen vielfach unvertraut sind und mitunter in Konflikt mit dem professionellen Selbstverständnis und eigenen Norm- und Wertvorstellungen stehen. Hinzu kommt, dass ihnen ein Maß an Sensibilität, Flexibilität und Kommunikationsbereitschaft abverlangt wird, das mit den gegebenen Handlungsspielräumen ambulanter Pflege kollidieren kann. Das Versorgungssystem ist auf diese Probleme bislang nicht hinreichend ausgerichtet. Um ihnen gerecht zu werden, sind verstärkte Bemühungen zur Erleichterung des Zugangs zu Leistungsangeboten, zur Anpassung bestehender Angebote an die besonderen Belange und Bedarfssituationen von älteren Migranten und auch an den künftig zunehmenden Bedarf an professioneller Hilfe und Pflege dieser Bevölkerungsgruppen erforderlich.
