Leistungsfähigkeit und Grenzen ambulanter Pflege nach Einführung des SGB XI
Annähernd 16 Prozent der auf Fremdhilfe und Pflege angewiesenen älteren und alten Menschen in Privathaushalten werden ergänzend zu familialer Hilfe oder ganz von ambulanten Pflegediensten versorgt. Die meisten dieser Dienste sind im Zuge des in den letzten 20 Jahren erfolgeten Ausbaus ambulanter Pflege entstanden. Ihre Leistungsmöglichkeiten waren zunächst dadurch beschränkt, dass ihre strukturellen Rahmenbedingungen an Maßstäben der Akutversorgung ausgerichtet waren. Der Problematik der sich alsbald als Hauptnutzergruppe herauskristallisierenden alten Menschen konnten sie daher nicht gerecht werden. Deren Bedarf an langfristiger oder gar dauerhafter Unterstützung durch Pflege und an integrierten Hilfen bei bestehenden Selbstversorgungseinbußen kollidierte vor allem mit den auf kurzfristige Hilfe ausgerichteten Finanzierungsmöglichkeiten (vgl. hierzu 3.2.5.2). Für viele alte Menschen, die "nur" Pflegebedarf aufwiesen und nicht im Rahmen einer Krankheitsbehandlung pflegerisch versorgt werden mussten, bestanden daher Schwierigkeiten, überhaupt in den Genuss von Mitteln der Krankenversicherung zu gelangen, und für die große Gruppe der chronisch Kranken unter ihnen war es kaum möglich, der Langfristigkeit ihres Pflegebedarfs sowie ihrem Bedarf an mehrdimensionalen Hilfen gerecht zu werden. Eine Umsetzung der Prämisse "ambulant vor stationär" war daher nur bedingt möglich.
Mit dem 1995 verabschiedeten Pflegeversicherungsgesetz hat sich diese Situation verändert. Seither besteht erstmals die Möglichkeit, Pflegebedürftigkeit langfristig abzusichern, ohne dafür in großem Umfang auf privates Einkommen oder gar Leistungen der Sozialhilfe zurückgreifen zu müssen. Pflege wird seitdem auch als eigenständige Leistung gewährt, womit zugleich dem Schattendasein der Pflege als Appendix zur Krankenbehandlung ein Ende gesetzt wurde. Zudem wurde der Vorrang ambulanter Versorgungsformen gesetzlich festgeschrieben, ebenso der Vorrang von Prävention und Rehabilitation vor Pflege. Darüber hinaus wurden Anreize zur Ausweitung des Angebotsspektrums und der bis dahin eng gesteckten Grenzen pflegerischen Handelns gesetzt, um auf diese Weise die Vorhaltung eines Leistungsangebots zu stimulieren, das dem gesamten Bedarfsspektrum entspricht und den Erhalt autonomer Lebensführung sichert. Über Bedarfsgerechtigkeit hinaus sollte den Bedürfnissen Pflegebedürftiger entsprochen und insgesamt die Position der Nutzer bzw. Konsumenten gestärkt werden - ein in Anbetracht der lange währenden Diskussion über unzureichende Patientenorientierung im hiesigen Gesundheitswesen in hohem Maß innovatives Element. Inwieweit die Erreichung dieser Ziele – Verbesserung der Zugänglichkeit, Erweiterung des Leistungsangebots im ambulanten Pflegesektor, Bedarfsgerechtigkeit des Leistungsgeschehens, Bedürfnisund Nutzerorientierung – gelungen ist und welche Herausforderungen noch zur Lösung anstehen, wird nunmehr erläutert.
Verbesserung der Zugänglichkeit/Erreichbarkeit
Für viele ältere Menschen hat sich die Pflegesituation durch die Gesetzesreformen deutlich entspannt und zweifelsohne auch verbessert. Pflegebedürftige mit dauerhaften Einschränkungen der Selbstversorgungsfähigkeit haben seither direkt, ohne den Weg über die Medizin, d.h. die niedergelassenen Ärzte, nehmen zu müssen, Zugang zur pflegerischen Versorgung und verfügen über Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XI. Doch obwohl der Kreis der Anspruchsberechtigten beträchtlich ist, gelangen nicht alle Pflegebedürftigen in den Genuss von Leistungen der Pflegeversicherung. Personen, die nur leichte Beeinträchtigungen aufweisen, sind von den Leistungen ausgeschlossen (sog. Pflegestufe 0). Dazu gehören gerade die Älteren, die von einer aktivierenden und präventiv angelegten Pflege am meisten profitieren würden. Auch Personen, deren Versorgungsbedarf von den somatisch orientierten Kriterien für Leistungsansprüche nicht erfasst wird (z.B. psychisch Erkrankte, die ständige Orientierungshilfen und eine sog. allgemeine Beaufsichtigung benötigen), haben nicht hinreichend Zugang zu Leistungen der Pflegeversicherung. Die Konsequenz: auch sie werden nicht frühzeitig genug erreicht, um durch präventive Pflege zur Stabilisierung der häuslichen Situation und Aufrechterhaltung selbstständiger Lebensführung beitragen zu können.
Durch die Pflegeversicherung wird Pflegebedürftigen im Allgemeinen die Möglichkeit gegeben, einen Pflegedienst ihrer Wahl zu nutzen und ihn nicht mehr ungefragt zugewiesen zu bekommen – ob dessen Profil ihren Wünschen und Vorstellungen entspricht oder nicht. Die zurückliegenden Erfahrungen zeigen, dass die neu eröffneten Wahlmöglichkeiten in der Tat genutzt werden. Qualitativen Studien zufolge kam es damit einhergehend zu einer Veränderung der Zugangswege zur Pflege (Ühlein & Evers 1999; Becker et al. 1998). Viele der Nutzer gelangen nicht mehr über das Krankenhaus oder den niedergelassenen Arzt an Pflegedienste, sondern wenden sich direkt an die Dienste. Besonders ältere Nutzer aber sind von den mit der Einführung von Marktelementen entstandenen Zugangswegen überfordert. Sie können das Marktangebot oftmals nicht überschauen. Die Schaffung weiterer Informationsmaterialien und Beratungsangebote dürfte ihre Situation zweifelsohne erleichtern. Dennoch werden diese Maßnahmen nicht ausreichend sein. Viele Ältere benötigen darüber hinaus eine Instanz, die Mittler- bzw. anwaltschaftliche Schutzfunktionen einnimmt und ihnen auf dem Weg durch die Vielfalt der Pflegelandschaft behilflich ist (z.B. in Form des klinischen Case Management, vgl. hierzu Ewers & Schaeffer 2000). Das gilt insbesondere für all diejenigen, die nicht über Angehörige verfügen, die diese Funktion wahrnehmen könnten oder deren Angehörige von ihr überfordert sind.
Erweiterung des Leistungsangebots
In Reaktion auf die mit dem Pflegeversicherungsgesetz gesetzten Anreize zur Ausweitung des Leistungsangebots stieg die Zahl ambulanter Pflegedienste sprunghaft an. Älteren Menschen steht damit ein größeres Netz an Pflegeeinrichtungen und ein dichteres bzw. umfangreicheres pflegerisches Versorgungsangebot zur Verfügung. So unbestreitbar dieser Erfolg ist, so sehr zeigen sich auch Schattenseiten. Der hohen Zahl an Existenzneugründungen steht gegenüber, das auch Konkurse zunehmen. Für alte Menschen bedeutet dies, dass sie keineswegs sicher sein können, auf ein gleichförmiges und stabiles Marktangebot zu treffen und ebenso, dass sich die Unübersichtlichkeit des Angebots verschärft.
Die Erweiterung des Leistungsangebots im ambulanten Pflegesektor ist bislang auf eine quantitative Ausweitung ambulanter Pflege beschränkt. Eine qualitative Ausdifferenzierung des Leistungsspektrums in der ambulanten Pflege und eine Ausweitung fachlicher Kapazitäten steht noch aus. So ist beispielsweise die erwartete Neugründung weiterer Spezialpflegedienste weitgehend ausgeblieben bzw. auf einige wenige Bereiche begrenzt. Auch die Reichweite der zur Regelversorgung gehörenden ambulanten Pflegedienste hat sich kaum verändert, wie ein Blick auf die Angebotsprofile bestätigt. Bundesweit betrachtet haben sie bis heute relativ einheitlichen Charakter, sind nach wie vor verhältnismäßig eng konturiert und mehr durch die Möglichkeiten der Finanzierung als durch Bedarfsgesichtspunkte determiniert. Seine Ursache hat dies u.a. darin, dass die Forderung nach Bedarfsorientierung der Versorgungsgestaltung hier zu Lande noch nicht hinreichend Eingang in die Versorgungspraxis gefunden hat (Schaeffer 1999). Sie wird zugleich dadurch unterminiert, dass sich die überwiegende Zahl der Dienste derzeit zentrale Marktbereiche oder – anders formuliert – auf den "klassischen Pflegeversicherungspatienten" und solche Bedarfsproblematiken konzentriert, die mit den gegebenen Finanzierungsmöglichkeiten unschwer in Übereinstimmung zu bringen sind. Pflegebedürftige mit abweichenden Problem- und Bedarfslagen treffen somit vielerorts auf zu wenig Beratung und nicht genügend anspruchsvolle Angebots- und Leistungsprofile. Ein weiterer Nachteil der Konzentration vieler Pflegedienste auf den "klassischen Pflegeversicherungspatienten" besteht darin, dass sie ihr Leistungsangebot auch dann einseitig auf grundpflegerische und hauswirtschaftliche Hilfen begrenzen, wenn die Bedarfssituation umfassender ist oder sich im Verlauf der Zeit verändert – sei es in quantitativer oder qualitativer Hinsicht. Alte Menschen können in vielen Diensten somit ein standardisiertes Leistungspaket erwarten, jedoch keine hinreichend flexiblen Reaktionen auf ihre individuelle Situation und ebenso wenig auf Veränderungen ihrer Bedarfssituation.
Für die Zukunft ist daher notwendig, die Ausdifferenzierung des Leistungsspektrums ambulanter Pflege zu forcieren und auf Ausbildung von Angebotsstrukturen zu drängen, die der gesamten Breite und Tiefe des Bedarfsspektrums in der ambulanten Versorgung entsprechen. Zugleich ist ein höheres Maß an Flexibilität seitens der ambulanten Pflege erforderlich, um der Individualität des Bedarfs alter Menschen entsprechen und individuelle Bedarfsveränderungen auffangen, aber auch um strukturellen Veränderungsprozessen begegnen zu können: angespielt wird auf den möglichen zukünftigen Abbau weiterer stationärer Kapazitäten, der weit reichende Konsequenzen für die ambulante Pflege zeitigen wird.
Erhöhung der Bedarfsgerechtigkeit des Leistungsgeschehens
Alte Menschen bilden heute in vielen ambulanten Pflegediensten die Mehrheit der Klientel. Damit hat sich die bereits zuvor beobachtbare Geriatrisierung der Pflege verstärkt. Die Qualifikationsprofile halten mit dieser Entwicklung indes nicht Schritt. Nach wie vor fehlt es an gerontologischer Kompetenz im Bereich der ambulanten Pflege. Qualifikationsprobleme zeigen sich auch in anderer Hinsicht. So verfügt die Mehrzahl der in der ambulanten Pflege tätigen Pflegekräfte über eine Ausbildung, die nicht auf die besonderen Anforderungen in der ambulanten Versorgung ausgerichtet ist. Auch der Bedeutungsgewinn der ambulanten Pflege – Resultat der erreichten Fortschritte bei der Umsetzung der Prämisse "ambulant vor stationär" und der mit ihm einhergehende Anforderungsanstieg - stößt nicht auf adäquate qualifikatorische Voraussetzungen.
Mit der Einführung der Pflegeversicherung wurde u.a. das Ziel verfolgt, das Leistungsgeschehen im ambulanten Pflegesektor stärker als bislang an die Problemsituation Pflegebedürftiger anzupassen. Ein wichtiger in diese Richtung weisender Schritt ist die Abkopplung des Leistungsanspruchs vom Krankheitsfall. So begrüßenswert dieser Schritt ist, so sehr zeigt sich schon heute, dass er nicht ausreicht. Nicht nur Versicherungsansprüche, sondern auch das Spektrum der durch die Pflegeversicherung finanzierbaren professionellen Pflegeleistungen sind auf elementare körperliche Selbstversorgungsdefizite beschränkt. Dies behindert nicht nur eine "ganzheitliche" Pflege, sondern schreibt ein überholtes und verengtes Pflegeverständnis fest, das Pflege auf handwerkliche Tätigkeiten reduziert und damit die aus pflegewissenschaftlicher Sicht dringend notwendige Erweiterung des Pflegehandelns etwa um kommunikative, psycho-soziale und edukative Kompetenzen unterminiert. Für alte Menschen bedeutet dies, dass viele Gesundheitsbeeinträchtigungen und Einschränkungen bei der autonomen Alltagsbewältigung unberücksichtigt bleiben. Zukünftig ist es daher notwendig, über einen Neuzuschnitt der Leistungen der Pflegeversicherung nachzudenken und dabei intensiver als in der Vergangenheit pflegewissenschaftlich fundierte und empirisch gesicherte Erkenntnisse einzubeziehen.
Die Einführung der Pflegeversicherung ermöglicht erstmals eine ambulante Langzeitversorgung und trägt damit wichtigen Dimensionen des Unterstützungsbedarfs im Alter Rechnung. Inzwischen zeigt sich aber auch eine unerwünschte Wirkung dieser Akzentuierung. Sie bietet keine hinreichenden Anreize zur Entfaltung aktivierender und präventiver Potenziale für das pflegerische Engagement zur Unterstützung bei der Wiedererlangung einer selbstständigen und eigenverantwortlichen Lebensführung. Für die Pflegedienste gehören die Patienten zum "Betriebskapital"; mit ihrer Re-Autonomisierung laufen die Pflegedienste folglich Gefahr, ihre Patienten und damit ihr Kapital zu verlieren. Hier eine Veränderung einzuleiten ist unumgänglich (vgl. auch Knieps 1998: 137), denn für alte Menschen impliziert diese Situation, dass sie nunmehr Abhängigkeitstendenzen ausgesetzt sein können und ebenso, dass präventive und ressourcenorientierte bzw. –fördernde Pflege bislang eher Postulat denn Realität ist.
Viele der mit den Gesetzesreformen angestrebten Neuerungen wurden bislang nur sporadisch aufgegriffen und kaum umgesetzt. Dazu gehört auch die Prämisse "Rehabilitation vor Pflege". Zu deren Realisierung fehlt es im bundesdeutschen Gesundheitssystem an Durchlässigkeit zwischen den stark segmentierten Versorgungsbereichen, an ausreichenden Leistungsangeboten in der ambulanten geriatrischen Rehabilitation und nicht zuletzt an adäquaten finanziellen Anreizen. Abgesehen von diesen Strukturdefiziten konnte auch die Integration rehabilitativer Gesichtspunkte in das alltägliche Handeln der Gesundheitsprofessionen bislang nur ansatzweise erreicht werden. Das gilt auch für die ambulante Pflege. Ganz in diesem Sinn konstatierte Krohwinkel schon vor mehreren Jahren für die Pflege, dass die Entwicklung rehabilitativer Pflegekonzepte hier zu Lande noch in den Kinderschuhen steckt (Krohwinkel 1993) und es an den dazu notwendigen wissenschaftlichen Grundlagen mangelt. Daher sind die der Pflege innewohnenden rehabilitativen Möglichkeiten und so auch die Chancen älterer Pflegebedürftiger, ein Stück Normalität und Autonomie in ihrem Alltag wiederzugewinnen, noch weitgehend ungenutzt.
Die Pflegeversicherung erfährt enorme Zustimmung seitens der Nutzer (Runde et al. 1996). Auf Unverständnis stößt ersten Studien und auch Praxisberichten zufolge jedoch die Tatsache, dass die Pflegeversicherung lediglich eine Grundsicherung darstellt, Pflegebedürftigen also nur ein Mindestmaß an Leistungen und Qualitätsstandards garantiert. Einer Untersuchung von Evers und Rauch (1998) zufolge reagieren die Betroffenen bislang sehr zögerlich, wenn es gilt, über das finanziell gesicherte Maß an Hilfen hinausgehende Leistungen zur Bedarfsdeckung in Anspruch zu nehmen, insbesondere dann, wenn sie privat bezahlt werden müssen. Die Bereitschaft zur Zuzahlung ist bislang nicht sehr ausgeprägt, was sowohl für die Empfänger von Sachleistungen, mehr noch aber für die von Geldleistungen konstatiert wird (ebd. Blinkert & Klie 1999). Unterversorgung und zum Teil auch vermeidbare Krankenhauseinweisungen können die Folge sein.
Durchgängig positiv fällt auch die Beurteilung der ambulanten Pflege und die durch die Pflegeversicherung ermöglichte Versorgungsqualität aus der Sicht älterer Nutzer aus. Unterschiedlichen Untersuchungen zufolge wird sie als "sehr" oder "insgesamt zufrieden stellend" beurteilt (Blinkert & Klie 1999; Runde et al. 1996, Häberlein, Militzke & Sackmann 1996, v. Bandemer 1997, Becker et al. 1998). Ähnlich positiv fällt indes auch die Einschätzung des Versorgungsgeschehens in anderen Bereichen aus, etwa der Krankenhausversorgung oder der ambulanten medizinischen Versorgung (exemplarisch Schmidt, Lamprecht & Wittmann 1989; Aust 1994; Perschke-Hartmannn 2000), so dass fraglich ist, welchen Aussagewert diese Befunde haben. Exemplarisch wird hier sichtbar, dass Zufriedenheits- untersuchungen allein noch keine hinreichenden Aufschlüsse für die Qualitätsbeurteilung zulassen. Werden die Äußerungen von Nutzern genauer betrachtet, so wird deutlich, dass der hohe Grad an Zufriedenheit mit der häuslichen Pflegesituation bei älteren Menschen unmittelbar mit ihrem Erwartungshorizont und der Alternative korrespondieren, andernfalls in eine stationäre Versorgungsform wechseln zu müssen. Auch wenn Kritik an der Pflege besteht, fällt die Gesamtbilanz älterer Menschen daher stets positiv aus, weil sie die "Gefahr der Heimversorgung" fürchten und ihr auf jeden Fall entgehen möchten (Becker et al. 1998). Allein aus diesem Grund sind negative Äußerungen zum Pflegegeschehen eher selten.
Wird dennoch Kritik geäußert, zeigt sich, dass älteren Nutzern allem anderen voran die Arbeitsweise ambulanter Pflegedienste Probleme beschert. Das beginnt damit, dass die telefonische Erreichbarkeit bemängelt wird: viele der Pflegedienste sind nur zu den üblichen Geschäftszeiten zu sprechen und generell schlecht telefonisch erreichbar (Perschke-Hartmannn 2000). Auch die Einsatzzeiten der Dienste werden als unbefriedigend empfunden. In der Regel sind sie nicht am Tagesrhythmus der Patienten orientiert, sondern am Ziel einer möglichst effizienten betrieblichen Ablauforganisation. Die Patienten sind daher oftmals genötigt, ihren Tagesablauf an den Vorgaben der Pflegedienste auszurichten. Dies stößt gerade bei älteren Nutzern auf Kritik, weil sie in ihren Alltagsroutinen eingeschränkt werden (Becker et al.1998; Schaeffer 1999). Als problematisch wird auch der häufige und unvorhersehbare Wechsel des Pflegepersonals erlebt (ebd.). Da in der ambulanten Pflege zumeist nach dem Rotationsmodell gearbeitet wird, werden die Pflegebedürftigen von einer ganzen Reihe an Pflegekräften betreut. Das hohe Maß an personeller Fluktuation wird als ausgesprochen belastend empfunden. Die Pflegebedürftigen sehen sich dadurch gezwungen, sich immer wieder auf andere Pflegepersonen einzustellen, und damit zurechtzukommen, dass ihre Privatsphäre Arbeitsplatz einer Vielzahl von Pflegenden ist und ihrer Intimität beraubt wird. Dies wird nicht nur als Minderung der Lebensqualität empfunden, sondern vermag speziell bei dementiell Erkrankten Desorientierungen hervorzurufen bzw. zu verstärken.
Wird demgegenüber gefragt, welche Erwartungen ältere Menschen an häusliche Pflege hegen, zeigt sich, dass der Wunsch nach einer festen Bezugsperson, zu der eine vertrauensvolle Bindung aufgebaut werden kann, für sie höchste Priorität hat (Schaeffer 1999; Wistow 1998). Andere wichtige Qualitätskriterien sind personelle Kontinuität, ein möglichst kleiner und überschaubarer Kreis an Helfern, Verlässlichkeit und Transparenz bzw. Gleichförmigkeit, womit vor allem auf die Zeitorganisation angespielt wird (ebd. Perschke-Hartmann 2000). Freundlichkeit und Einfühlungsvermögen sind weitere wichtige Wünsche älterer Nutzer, ebenso Verständnis für die Situation des Pflegebedürftigen und vor allem: Zeit. "Flitz und Spritz", "Schrubben", "Grobheit", "Flüchtigkeit", und andere Begleiterscheinungen von Zeitmangel werden nicht nur als qualitätsmindernd, sondern als kränkend erlebt. Das gilt auch, wenn die zumeist knappe vorhandene Zeit ihnen nicht wirklich gewidmet wird, sondern der Abarbeitung zu erbringender Pflegeleistungen und deren Dokumentation dient. Kompetenz und Expertise sind weitere Nutzerwünsche, rangieren aber hinter den genannten Bedürfnissen und Qualitätskriterien und beziehen sich weniger auf fachliches Know-how, als vielmehr ebenfalls auf den Umgang mit dem Pflegebedürftigen. Dies zeigt, dass die Realisierung einer aus Nutzersicht qualitativ hochwertigen ambulanten Pflege noch mit zahlreichen Entwicklungsherausforderungen verbunden ist und insbesondere auf der Ebene der Arbeitsorganisation und Leistungserbringung noch Wünsche offen lässt.
Als ein ebenfalls nicht in seiner Bedeutung zu unterschätzendes Problem erweist sich, dass ambulante Pflege als familienergänzende Leistung konzipiert ist. Gemeint ist, dass sie nicht als Substitut fungieren kann, sondern auf die Leistungen der Familie und des sozialen Netzes angewiesen ist. Vor allem für die häusliche Versorgung alleinlebender alter Menschen wirft dies kaum lösbare Schwierigkeiten auf. Um sie versorgen zu können, ist u.a. Netzwerkarbeit eine unumgängliche Voraussetzung. Gerade bei alten Menschen stehen nicht immer problemlos Hilferessourcen zur Verfügung: Oft ist das informelle Hilfepotenzial im Lauf der Zeit ausgedünnt; existente Hilfebeziehungen haben nur bedingt tragfähigen Charakter oder sind, wenn schließlich Pflegedienste hinzugezogen werden, bereits durch Erschöpfung gekennzeichnet. Der Aufbau funktionsfähiger, die Arbeit der Pflege ergänzender Hilfenetze ist daher mit hohem Organisationsaufwand und Zeit verbunden, für die in der Regel keinerlei Ressourcen zur Verfügung stehen. Hinzu kommt, dass die Pflege bei Alleinlebenden oft eine der wenigen Unterbrechungen während eines langen, in weitgehender sozialer Isolation und auf sich selbst gestellt verbrachten Tages ist. Zeitmangel wirkt sich bei ihnen besonders ungünstig aus, weil wichtige menschliche Grundbedürfnisse, die über Kompensation und Hilfe bei körperbezogenen Selbstversorgungseinbußen hinausgehen, nicht befriedigt werden können. Bei diesen Patienten sind daher vermehrt problematische Versorgungs- und Pflegesituationen zu finden, die unter den gegebenen zeitlichen und finanziellen Rahmenbedingungen nicht zufrieden stellend lösbar sind.
Ein großer Teil notwendiger Hilfeleistungen im Fall von Pflegebedürftigkeit wird seit jeher von Angehörigen erbracht. Mit Einführung der Pflegeversicherung wird der Beitrag pflegender Angehöriger erstmals gewürdigt und ihnen die Möglichkeit finanzieller Entschädigung geboten. Der große Zuspruch der Inanspruchnahme von Geldleistungen und Kombinationsleistungen zeigt, dass mit der Aufwertung der Angehörigenpflege zugleich wichtige Bedürfnisse von Pflegebedürftigen getroffen werden (Blinkert & Klie 1999; Runde et al. 1996). Er macht auch sichtbar, wie außerordentlich groß die familiale Pflegebereitschaft und auch die in Familien verfügbaren Solidarpotenziale sind. Dies korreliert mit den Ergebnissen familiensoziologischer Untersuchungen. Auch sie verweisen darauf, dass Familien eine große Flexibilität und Anpassungsfähigkeit im Hinblick auf Beeinträchtigungen ihrer Mitglieder besitzen und sie bei dem Eintritt von Gesundheitsrisiken - und so auch von Pflegebedürftigkeit - ihre Unterstützungsleistungen enorm ausweiten können (Vincent 1966; Gerhardt & Friedrich 1982; Gerhardt 1999).
Auf der anderen Seite zeigen sich Grenzen, weil Familien dazu tendieren, ihre adaptive Kompetenz zu überlasten. Daher können die Hilfepotenziale auf Dauer an einen Punkt gelangen, an dem sie auseinander brechen und dysfunktionale Mechanismen um sich greifen können. Langandauernde Beanspruchung – wie Pflegebedürftigkeit und chronische Krankheit – stellt Familien zudem vor Zerreißproben (Gerhard 1986) und geht mit einer Vielzahl von Überlastungs- gefahren einher. Auch im Bereich der häuslichen Pflege sind dies vertraute Erscheinungen: gerade bei langwierigen Pflegeverhältnissen sind Überforderungen und Überstrapazierungen keine Seltenheit (Blom & Duijnstee 1999; Görres 1993; Boeger & Pickartz 1998). Ganz in diesem Sinn berichten vorliegende Studien, dass pflegende Angehörige oft bis zur völligen Erschöpfung pflegen, sie dazu neigen, ihr Belastungspotenzial zu überschätzen und zu lange zögern, bis sie Entlastung suchen und professionelle Hilfe hinzuziehen (exemplarisch Ühlein & Evers 1999). Die Einschaltung professioneller Pflege wird u.a. dadurch behindert, dass sie zum Teil als Versagen erlebt wird. Auch die durch eine Inanspruchnahme professioneller Pflege drohende Minderung des Familieneinkommens stellt ein nicht unbedeutendes Hindernis für die Hinzuziehung professioneller Hilfe dar (ebenda).
Für ältere Pflegebedürftige entstehen dadurch nicht eben selten schwierige Pflegesituationen, gekennzeichnet durch Unterversorgung und mangelnde Pflegequalität. Nicht unerwähnt bleiben sollte, dass auch für die professionelle Pflege aus der späten und meist zu späten Hinzuziehung negative Konsequenzen erwachsen: in der Regel wird sie in Krisensituationen eingeschaltet, muss dann zunächst "Feuerwehrfunktion" wahrnehmen und ist in ihren Handlungsmöglichkeiten beschränkt. Angesichts dieser Situation ist wichtig, über einen Abbau von Blockaden nachzudenken, die Angehörige hindern, fremde Hilfe in Anspruch zu nehmen und sich rechtzeitig Entlastung zu verschaffen. Nicht minder wichtig ist, eine frühzeitigere Hinzuziehung der Pflegedienste zu ermöglichen und sie darin zu unterstützen, ihr Angebot stärker auf die Situation häuslicher Familienpflege auszurichten.
Zur Verbesserung der Kooperation professioneller Pflege mit pflegenden Angehörigen, wurden im Pflegeversicherungsgesetz Anreize gesetzt, deren adäquate Umsetzung noch aussteht. So ist der ambulante Pflegealltag derzeit dadurch gekennzeichnet, dass statt Zusammenarbeit eher wechselseitig kooperationshinderliche Kontrollambitionen entstehen können. Beispielsweise erleben Angehörige die gemäß § 37 SGB XI durchgeführten Besuche professioneller Pflege weniger als Unterstützung, sondern mehr als Kontrolle und Einmischung in ihre Privatsphäre (Emmrich & Schnepp 1998). Seitens der Pflege wiederum werden die Angehörigen tendenziell als "Störfaktor" empfunden. Praxisberichten zufolge verstehen sich Angehörige seit der marktförmigen Umgestaltung und Stärkung ihrer Position ihrerseits vermehrt als Kontrollinstanz: im Interesse des Gepflegten überprüfen sie erbrachte Leistungen der Pflegedienste und greifen direkt in das Pflegegeschehen ein. Wechselseitige Kontrollbestrebungen dieser und anderer Art wirken sich nicht nur negativ auf die Beziehungsdynamik aus, sondern verhindern auch eine konstruktiv und unterstützend angelegte Zusammenarbeit.
Ein Großteil älterer Menschen weist multifunktionale Beeinträchtigungen und damit korrespondierend mehrschichtigen Versorgungs- und Pflegebedarf auf. Ergänzend zur Pflege benötigen sie eine Reihe zusätzlicher, aufeinander abgestimmter Hilfen und Versorgungsleistungen. Obwohl die Forderung nach kooperativen multiprofessionellen Versorgungskonzepten und nach Versorgungsintegration seit Jahren auf der Tagesordnung steht, ist der Versorgungsalltag im ambulanten Sektor von der Realisierung dessen noch weit entfernt. Eine ineinander greifende Kooperation und Leistungserbringung und die Herstellung einer integrierten und kontinuierlichen Versorgung stranden in der ambulanten Versorgung an der hier besonders ausgeprägten Fragmentierung und Zersplitterung der Dienste. Zur Behebung der Desintegration wurde in den vergangenen Jahren viel Innovatives erprobt. Dabei reicht das Spektrum von Überleitungsmaßnahmen zur Sicherung des Transfers in die ambulante Pflege, über Koordinations- und Beratungsstellen, Vernetzungsmodellen bis hin zu "care companies", also pflegerischen Versorgungsverbundsystemen etc. (dazu Schaeffer 1998a). Die mit ihnen gesammelten Erfahrungen deuten an, dass es möglich ist, eingefahrene Kooperationsroutinen zu verändern. Sie zeigen jedoch auch, dass die meisten der Integrationsbemühungen noch zu sehr auf monoprofessionelle Maßnahmen begrenzt sind. Vorrangig setzen sie zudem auf Strukturerweiterung, die erneut zu mehr Quantität, aber nicht zwingend zu mehr Qualität führt. Probleme ergeben sich auch daraus, dass sich die Veränderung der interprofessionellen Zusammenarbeit als schwieriger erweist als vermutet (Garms-Homolová & Schaeffer 1998). Wie Versorgungsverläufe alter Menschen zeigen, sind die daraus erwachsenden Folgen für die Patienten weit reichend: Kooperations- und Abstimmungsdefizite ziehen Diskontinuitäten, Brüche und mitunter auch Versorgungslücken nach sich. Exemplarisch zeigt dies, dass es auch zukünftig weiterer Anstrengungen bedarf, um alten Menschen eine integrierte und kontinuierliche Versorgung zu ermöglichen, und dass dies ohne Bereitstellung entsprechender zeitlicher und finanzieller Ressourcen und Spielräume nicht möglich sein wird.
Mit dem Pflegeversicherungsgesetz wurde die Position der Nutzer gestärkt und ist intendiert, ihre subjektiven Präferenzen verstärkt zum Kriterium der Versorgungsgestaltung zu erheben. Der innovative Gehalt dessen wird sichtbar, vergegenwärtigt man sich, dass das Versorgungswesen trotz jahrzehntelanger Anmahnung von Patientenorientierung den Problemsichten seiner Nutzer, ihren Erwartungen, Wünschen und Prioritäten kaum Beachtung geschenkt hat (Badura, Hart & Schellschmidt 1999; Eichhorn 1993, Schwartz & Wismar 1998, Schaeffer 1995). Seit geraumer Zeit wird daher gefordert, die Nutzerperspektive verstärkt in die Versorgungsgestaltung einzubeziehen, die Rechte älterer Patienten umfassend zu stärken und ihnen zu einer besseren Kenntnis und Durchsetzung ihrer Rechte zu verhelfen.
Mit dem Pflegeversicherungsgesetz wurden wichtige Schritte in diese Richtung unternommen. Mit ihm wurde der Umbau des bundesdeutschen Gesundheitswesens zu einem konsumentenorientierten Gesundheitssystem eingeleitet und dem Nutzer und seinen Bedürfnissen und Prioritäten größere Bedeutung verliehen. Die Umsetzung dessen befindet sich erst im Anfangsstadium und stellt sich in der Praxis schwieriger als vermutet dar. Ursächlich dafür ist einerseits, dass die Dienste auf den damit verbundenen "Paradigmenwechsel" (der Klient als Kunde statt als Patient) nicht vorbereitet sind und dieser mit traditionellen Wertorientierungen kollidiert. Ähnliches gilt für den Paradigmenwechsel, der aus der Einführung von Marktmechanismen herrührt. Die Einbeziehung von Bedürfnis- und Nutzerorientierung kollidiert zudem mit den Routinen der Arbeitsweise und der Organisation der Dienste und damit, dass es für die Realisierung dessen an Informationen fehlt. Denn auch diesbezüglich ist eine Forschungslücke zu füllen. Untersuchungen über die Bedürfnisse und Problemsichten von Patienten, die in anderen Ländern breite Tradition haben, sind in der Bundesrepublik bislang rar (Schaeffer 1997, Schwartz & Wismar 1998). Erst seit kurzem werden Studien zur Patientenzufriedenheit durchgeführt. An Untersuchungen zu Erwartungen und Wünschen an versorgende Einrichtungen sowie zum Erleben von Versorgungsmaßnahmen fehlt es derzeit noch weitgehend.
Angesichts der Einkehr von Marktmechanismen in das Gesundheitswesen wird es – ganz besonders bei der Versorgung alter Menschen – mehr als bislang darum gehen müssen, Maßnahmen zum Verbraucherschutz zu schaffen und dafür Sorge zu tragen, dass Klienten in der für sie unüberschaubaren Versorgungslandschaft an die richtige Stelle gelangen und vor Missbrauch geschützt werden.
