Pflegequalität und Pflegestandards
Gesetze legen immer nur Mindestnormen fest, und sie bedürfen der Überwachung und Weiterentwicklung. Das Heimgesetz (dass gerade - April 2000 - novelliert werden soll) setzt Rahmenbedingungen für den Betrieb von Heimen. In Bezug auf das Wohnen und Gepflegtwerden im Heim sind vor allem die standardsetzenden Verordnungen "Heimpersonalver- ordnung"(HeimPersVo) und "Heimmindestbauver- ordnung" (HeimMindbauVo) von Bedeutung sowie die Rahmenbedingungen des SGB XI.
Bauliche und räumliche Standards
Die Entwicklung der Heimmindestbau -Verordnung war eine Reaktion auf die Zeit vor Einführung des Heimgesetzes, in der die Prüfung von Heimen nach den Maßstäben der Gewerbeordnung vorgenommen wurde. Zahlreiche Heime enthielten damals Zimmer von ca. 8 m2. Insofern war es ein erheblicher Fortschritt, dass in der HeimMindbauVO exakte Mindest- Zimmergrößen (12 m2 für ein Einzelzimmer, 18 m2 für ein Doppelzimmer) festgelegt wurden. Doch diese Norm ist mehr als 2 Jahrzehnte alt, war damals schon Folge eines Kompromisses und wird den Bedürfnissen der Heimbewohner nach heutigen Maßstäben überhaupt nicht mehr gerecht. Zur Zeit wird eine Größe von 16 m² (mindestens aber 14 m²) als Untergrenze für ein Einzelzimmer erachtet. Dies ist verknüpft mit dem Anspruch, dass ein Heimbewohner nicht "untergebracht" sein soll in einer Kammer mit Stuhl, Bett und Schrank, sondern dass man im Heim "wohnt", was ein gewisses Maß an Privatheit beinhalten muss. Ein privates kleines Möbelstück, ein Sessel etc. darf die Bewegungsfläche nicht extrem einschränken. Die Anforderungen der HeimmindbauVO sind nicht nur "technische" Anforderungen; sie bilden z.T. die Voraussetzungen für bestimmte konzeptionelle Möglichkeiten.
Der Anteil der Ein-Bett-Zimmer in stationären Pflegeeinrichtungen betrug nach der Infratest- Erhebung 1994 (vor Einführung der Pflegeversicherung) 52 Prozent in den alten und 36 Prozent in den neuen Bundesländern. Im Jahre 1998 betrug der Anteil 51 Prozent in den alten und 43 Prozent in den neuen Bundesländern. Die Kluft zwischen den alten und den neuen Bundesländern hat sich zwar verringert, doch ist noch immer zu konstatieren, dass ein viel zu hoher Anteil der Bewohner in Zwei-Bett-Zimmern wohnen muss (5 % in den alten und 10 % in den neuen Bundesländern sogar in Drei- und Mehrbett-Zimmern). Dies ist fachlich nicht zu begründen oder zu vertreten. Die Kommission empfiehlt eine durchgreifende Änderung der Heimmindestbauverordnung und der Länder-Richtlinien zum Bau und zur Modernisierung von Pflegeeinrichtungen mit dem Ziel, das Ein-Bett-Zimmer zukünftig zur Norm zu erheben, von der in der Praxis im begründeten Ausnahmefall abgewichen werden kann (und dies lässt sich architektonisch berücksichtigen), wenn zwei pflegebedürftige Personen zusammen wohnen wollen.
Personalstandards
Noch stärker trifft die Notwendigkeit einer konzeptionellen Weiterentwicklung auf die Heimpersonalverordnung (HeimPersVO) zu, nach der z.Zt. 50 Prozent des Personals in Pflegeeinrichtungen Fachpersonal sein muss. Diese Anforderung ist heftig umstritten. Während vor allem von Seiten der Fachleute aus der Pflege gefordert wird, mindestens diesen Anteil auch in Zukunft weiter als Standard festzuschreiben oder gar noch zu erhöhen, argumentieren vor allem die für die Finanzierung Verantwortlichen (u.a. die Pflegekassen) zu Gunsten einer "differenzierten" Regelung, die für jedes Heim – je nach Anteil der mehr oder minder pflegebedürftigen Personen – einen "ausreichenden" Anteil von Fachpersonal festlegen soll. Der Anteil könnte dann ebenso bei 20 Prozent Fachpersonal liegen wie (theoretisch) z. B. auch bei 80 Prozent.
Die gegenwärtige Diskussion über den Fachkraftanteil ist so lange unergiebig, wie rationale Personalbemessungssysteme fehlen. Den derzeit angewandten Verfahren fehlt eine sichere, intersubjektiv überprüfbare Grundlage. Möglicherweise kann eine solche Grundlage durch ein in Kanada auf Grund empirischer Untersuchungen von mehr als 14.000 Personen entwickeltes und in der Schweiz seit einiger Zeit angewandtes Verfahren ("PLAISIR") erreicht werden, das zur Zeit in Deutschland - gefördert durch das Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend - in 11 Pflegeeinrichtungen bei mehr als 1.300 Personen erprobt wird. Die Ergebnisse der Erprobung sollen in die Überlegungen zur Novellierung der Heimpersonalverordnung eingehen, die für den Herbst 2000 ansteht.
Der Anteil der Fachkräfte ist ein wesentliches Qualitätskriterium für die Versorgung im Heim – wenn die Fachkräfte dem Stand der Künste entsprechend qualifiziert sind. Seit vielen Jahren wird die Ausbildung in der Altenpflege diskutiert mit dem Ziel, zu bundeseinheitlichen Regelungen zu kommen. Zur Zeit gibt es noch 17 verschiedene Ausbildungsgänge in Altenpflegeschulen der 16 Bundesländer (das Land Hamburg fährt "zweigleisig", da es sowohl die duale wie die Fachschulausbildung zulässt).
Die Qualitätsmängel in der Altenpflegeaus- bildung beruhen zum Teil darauf, dass es offenbar keinen bildungspolitischen Konsens über die Altenpflege als Beruf gibt; beinahe jede Altenpflege- Schule vermittelt ihr eigenes Altenpflege-Berufsbild. Diejenigen, die die Zuständigkeit und Verantwortung für die Berufsbildung in der Altenpflege haben, vermitteln kein klares und gesellschaftlich kommunizierbares Bild von der Altenpflege als Beruf und von ihren Aufgaben und Anforderungen (Meifort 1999). Immer wieder findet man allein auf Alltagserfahrungen gegründete und von persönlichen Anschauungen geprägte Bilder über die Altenpflege und die erforderlichen Kompetenzen und Qualifikationsanforderungen. Es finden sich auch Empfehlungen, die Altenpflege als Beschäftigungsmöglichkeit für Niedrigqualifizierte und als Niedriglohnsektor zu nutzen, obwohl gerade diese Orientierung zum Teil die mangelnde Qualität der Arbeit in den Heimen verursacht (hat). Eine Verbesserung der Qualität der Versorgung ohne bessere Qualifizierung ist schlichtweg unmöglich. Zudem können nur Qualifizierte evtl. vorhandene Rationalisierungs- möglichkeiten entdecken und nutzen.
Den leider häufig noch sehr oberflächlichen Außenansichten vom Beruf Altenpflege wird noch immer kein fachlich begründetes und gesellschaftlich verhandelbares Bild aus der Fachöffentlichkeit entgegengesetzt. Es wäre u. a. sinnvoll, wenn aus den in den 90er Jahren entstandenen pflegewissenschaftlichen Studiengängen hierzu Anregungen entwickelt würden (Meifort 1999).
Pflegestandards
Auch die Fragen der Leistungsqualität und des Standards von Pflege sind nicht hinreichend geklärt. Das Niveau der Hilfe und Pflege im Heim wird bestimmt durch die formale Ausbildung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, durch die vom Träger bzw. vom Betreiber festgelegten Anforderungen und die tatsächlich vorhandenen Fähigkeiten des Personals und dessen Kontrolle. Nun wird es wohl immer einen Unterschied zwischen dem theoretisch Erreichbaren und dem tatsächlich Erbrachten geben. Für den Bereich der Altenpflege gilt jedoch die Schwierigkeit, dass die Annahmen über das theoretisch Erreichbare uneinheitlich sind und regionale, trägerspezifische, verbands- und einrichtungsspezifische Unterschiede aufweisen. Was die einen als professionelle Standards herausstellen, muss für die anderen nicht verbindlich sein. Man könnte die unterschiedlichen Auffassungen vernachlässigen, wenn dadurch kein Heimbewohner zu Schaden kommen würde bzw. seine Lebensqualität nicht beeinträchtigt würde. Wenn für bestimmte pflegerische Maßnahmen pflegewissenschaftliche Erkenntnisse vorliegen, die einem pflegebedürftigen Heimbewohner Erleichterung bringen, seine Selbstständigkeit fördern, Schmerzen vermeiden oder lindern etc., so muss das Personal in die Lage versetzt werden, nach diesen pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen zu handeln. Wenn es alternative Verfahren gibt, die in Bezug auf die Qualität des Ergebnisses das Gleiche leisten, dann ist das auch ökonomisch günstigste zu wählen, vorausgesetzt, das Pflegepersonal beherrscht dieses ökonomisch günstigere Verfahren.
Dies kann an einem Beispiel illustriert werden. Liegen bei einem pflegebedürftigen Heimb ewohner Schluckbeschwerden vor, die eine ungehinderte Essensaufnahme verhindern, so kann man in einigen Fällen durch behutsame Hilfe beim Essen die "normale" Nahrungsaufnahme erhalten. Eine u. U. zeit- und personalsparende Maßnahme wäre das Legen einer Sonde, dies sollte jedoch nach dem Stand pflegewissenschaftlicher und medizinischer Erkenntnisse und der Erhaltung einer möglichst hohen Lebensqualität nur dann erfolgen, wenn wirklich keine normale orale Nahrungsaufnahme mehr möglich ist.
Wenn nun in einem Heim nicht nach dem Stand pflegewissenschaftlicher Erkenntnisse gehandelt wird, so kann dies am Informationsdefizit des verantwortlichen Personals liegen, am Informationsdefizit des Trägers, der sich davon überzeugen muss, dass sein Personal die fachlichen Standards beherrscht, oder daran, dass Rahmenbedingungen herrschen, die eine Anwendung professioneller Standards behindern oder verhindern.
Während nachvollziehbar ist, dass es auf Grund unvollständiger Qualifikation oder auf Grund unvorhersehbarer Belastungsspitzen zu Situationen kommen kann, in denen kompliziertere pflegerische Vorgänge nicht mit der erforderlichen Qualität erfolgen – u.a. auch deshalb, weil es enge finanzielle Spielräume gibt -, so ist es nicht nachvollziehbar, dass Heimbewohner in Bezug auf grundlegende körperliche Pflege nicht ausreichend versorgt werden. Denn es gibt in Deutschland keine Pflegesätze, die es nicht erlauben würden, für eine angemessene Grundpflege, ausreichendes Essen und Trinken sowie Hilfe beim Toilettengang zu sorgen. Kommt es in diesen Bereichen zu Fehlern, so liegt eindeutig ein Organisationsverschulden des Trägers und/oder ein Verschulden der verantwortlichen Pflegenden vor, wofür es unter keinen Umständen eine Entschuldigung geben kann. Berichte über "Heimskandale", Fälle von Gewalt, Misshandlung und Vernachlässigung können in diesen Fällen nicht auf die gesetzlichen Rahmenbedingungen einschließlich des Pflegeversicherungsgesetzes zurückgeführt werden, wie dies manchmal geschieht ("erhöhter Zeitdruck", "Personalmangel" etc.). Es erhebt sich jedoch die Frage, ob diese Rahmenbedingungen dazu beitragen, dass eine an pflegewissenschaftlichen Standards orientierte Pflege scheitert oder doch behindert wird, wie immer wieder beobachtet wird.
Die Erarbeitung von Pflegestandards ist nach wie vor ein Feld, das dringend der Bearbeitung bedarf. Ein erster Versuch, einen nationalen Standard zu entwickeln (Dekubitusbehandlung) steht kurz vor seiner Vollendung. Zwar gibt es von einzelnen Fachleuten entwickelte Vorschläge zu Standards, die auch "Standards" genannt werden. Dabei handelt es sich jedoch nicht um Ergebnisse von Abstimmungen auf nationaler Ebene, die durch entsprechende Tests bzw. wissenschaftlich abgesicherte Verfahren ermittelt worden sind. Dies ist keine generelle Kritik an solchen Vorschlägen, die im besten Fall auch handlungsleitend für die Praxis sind. Sie können jedoch eine Standardbildung im vorher genannten Sinn nicht ersetzen.
