Aspekte der Pharmakotherapie
In der pharmakologischen Forschung wurden Medikamente entwickelt, durch die die kognitiven Leistungen von Demenzkranken gefördert werden können. Diese Medikamente blockieren entweder den Abbau von Überträgersubstanzen im Gehirn ("Azetylcholinesterasehemmer") oder sie beeinflussen den Glukosestoffwechsel, den Sauerstoffverbrauch und die Durchblutung des Gehirns ("Nootropika"). Vor allem für die Azetylcholinesterasehemmer wurde eine vorübergehende Stabilisierung der kognitiven Leistungsfähigkeit, der alltagspraktischen Kompetenz und des klinischen Gesamteindrucks nachgewiesen. Auch für einzelne Nootropika ließ sich in anspruchsvollen klinischen Studien der Nachweis erbringen, dass durch sie eine Teilnormalisierung der Hirndurchblutung bzw. der EEG-Aktivität erreichbar ist.
Neben diesen Medikamenten sind Psychopharmaka zu nennen, die sich in die Hauptgruppen "Neuroleptika", "Thymoleptika" (oder "Antidepressiva"), "Tranquilizer" und "sonstige Substanzen" untergliedern lassen. Neuroleptika haben einen sedierenden und antipsychotischen Effekt. Mit ihnen lassen sich zum einen übermäßiger Antrieb, psychomotorische Unruhe, affektive Spannung, aggressive Symptomatik sowie Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, zum anderen die produktiven psychotischen Symptome wie Wahnvorstellungen und Halluzinationen behandeln. Da gerade bei älteren Patienten die Gabe von Neuroleptika mit dem erhöhten Risiko der Nebenwirkungen verbunden ist, sind strenge Indikationsstellung, die Verabreichung einer minimal effektiven Dosis sowie eine wiederholte Überprüfung der weiteren Behandlungsnotwendigkeit zu beachten. Diese Anforderung weist zum einen auf die Notwendigkeit ausreichender psychiatrischer, vor allem gerontopsychiatrischer Expertise bei der Behandlung psychisch erkrankter älterer Menschen hin, zum anderen auf die Notwendigkeit der kontinuierlichen Diagnostik mit dem Ziel der differenzierten Erfassung der Wirkung. Diese Diagnostik erfordert in vielen Fällen eine stationäre Behandlung. Thymoleptika beeinflussen Stimmung und Antrieb bei depressiven Erkrankungen. Sie lassen sich in Medikamente untergliedern, die entweder stimmungsaufhellend und antriebssteigernd (bei depressiven Hemmungen) oder stimmungsaufhellend und antriebsmindernd (bei agitierten Depressionen) wirken. Bei der Behandlung depressiv erkrankter Menschen ist in vielen Fällen eine Kombination der Pharmakotherapie mit einer Psychotherapie und/oder einer psychosozialen Intervention notwendig. Tranquilizer zielen vor allem auf die Beruhigung, die Angstlösung, die affektive Entspannung und den Schlafanstoß.
Die Behandlung psychisch erkrankter Menschen mit Psychopharmaka stößt in unserer Gesellschaft nicht selten auf Skepsis und Widerstand. Skepsis und Widerstand sind gerechtfertigt, wenn Psychopharmaka von Ärzten verordnet werden, die nicht über fundierte Erfahrungen bei der Behandlung von psychisch erkrankten Patienten verfügen und die auf Grund mangelnder Erfahrungen und Kenntnisse nicht in der Lage sind, die Dosierung und Frequenz der Medikation, die potenziellen Wirkungen und Nebenwirkungen der Psychopharmaka sowie deren Interaktion mit anderen Medikamenten angemessen zu beurteilen. Sie sind auch dann gerechtfertigt, wenn Psychopharmaka ohne entsprechende Indikation verordnet und als Ersatz für andere Formen der Intervention gewählt werden. Doch dürfen die Mängel in der therapeutischen Praxis nicht gleichgesetzt werden mit fehlenden Effekten der Psychopharmaka. Psychopharmaka können nur in dem Masse wirksam sein, in dem sie begründet verordnet werden, die individuellen Reaktionen des Patienten auf ein Psychopharmakon genau erfasst werden und die Reaktionen als Grundlage für Entscheidungen über die weitere Therapie dienen.
Bei älteren Patienten sind zudem Besonderheiten in der Pharmakodynamik (diese bezeichnet die Wirksamkeit und Begleitwirkungen eines Medikaments auf den Organismus einschließlich der Dosierung, der Toxikologie und der Interaktionen der Substanz) und der Pharmakokinetik (diese bezeichnet den Einfluss des Organismus und seiner altersbedingten Funktionsveränderungen auf das Medikament) zu berücksichtigen. Besondere Bedeutung gewinnen Pharmakodynamik und Pharmakokinetik im Falle der Multimorbidität und der damit verbundenen Notwendigkeit einer Mehrfachtherapie. Hier sind Kenntnisse hinsichtlich der Kompatibilität und Inkompatibilität von Substanzen notwendig. Diese Besonderheiten machen deutlich, dass die Behandlung älterer Patienten ausreichende Kenntnisse und Erfahrungen im Bereich der Gerontopsychiatrie erfordert. Die Forderung nach einer geeigneten Kontrolle der Verordnungspraxis bei chronisch psychisch kranken Menschen lässt sich nur verwirklichen, wenn sichergestellt ist, dass Hausärzte eng mit (geronto-) psychiatrischen Fachärzten kooperieren. Da in Alten- und Pflegeheimen viele Menschen mit chronischen psychischen Erkrankungen leben, ist für diese Einrichtungen die medizinische Betreuung durch einen (geronto-)psychiatrischen Facharzt dringend zu fordern.
Besonderes Interesse – sowohl der Fachöffentlichkeit als auch der breiteren Öffentlichkeit – findet die Frage, ob sich bereits heute Möglichkeiten der pharmakologischen Behandlung von Patienten ergeben, die an einer Alzheimer Demenz leiden, oder ob sich diese Möglichkeiten in Zukunft eröffnen werden. Im Zentrum der pharmakologischen Forschung steht derzeit die cholinerge Defizithypothese der Alzheimer Demenz, d.h. der zunehmende Verlust des für die Gedächtnisfunktionen zentralen Botenstoffs Azetylcholin (siehe die ausführliche Darstellung in Förstl, Lauter & Bickel 2000; Helmchen & Kanowski 2000). Azetylcholinesterasehemmer blockieren jenes Enzym, das diesen Botenstoff abbaut, und tragen dadurch zu einer Verminderung des cholinergen Defizits bei. Es ergaben sich Hinweise darauf, dass Patienten, die über einen Zeitraum von zwei Jahren mit einem Azetylcholinesterasehemmer behandelt wurden, signifikant seltener in ein Pflegeheim oder Krankenhaus aufgenommen wurden und eine niedrigere Mortalität zeigten.
Folgt man Aussagen von Experten, so kann davon ausgegangen werden, dass auf der Grundlage der im vergangenen Jahrzehnt intensiv betriebenen molekularbiologischen Forschung Wege zu einer Therapie der Alzheimer Demenz eröffnet werden, die über die bisher nur mögliche symptomatische Behandlung und pflegerische Betreuung hinaus die Krankheitsprozesse direkt und damit ursächlich angreift (Förstl, Lauter & Bickel 2000; Helmchen & Kanowski 2000; Masters & Beyreuther 1998).
Von großer Bedeutung sind bei dementiellen Erkrankungen auch die nicht-kognitiven Störungen und Verhaltensstörungen. Diese konfrontieren Angehörige und Pflegemitarbeiter mit noch größeren Problemen als die demenzbedingten kognitiven Leistungsstörungen. Zu nennen sind hier tief greifende Veränderungen der Persönlichkeit, Wahn und Halluzinationen, psychomotorische Unruhe, depressive Verstimmungen, Umtriebigkeit, Umkehr des Schlaf-Wachrhythmus, aggressives Verhalten und Schreiattacken. Der Einsatz von Tranquilizern, Neuroleptika und Antidepressiva ist oft notwendig. Bei paranoid-halluzinatorischer und aggressiver Symptomatik sowie psychomotorischer Unruhe und Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus können Neuroleptika indiziert sein, wobei sich auf Grund möglicher Nebenwirkungen eine strenge Indikationsstellung ergibt. Eine ähnlich vorsichtige Dosierung ist auch bei der Behandlung mit Antidepressiva angezeigt. Einzelne Anti-Epileptika eignen sich zur Behandlung von Angst und Agitation bei demenzkranken Patienten. Sedativa können zeitweise zur Behandlung von Angst und Agitation eingesetzt werden.
Es sei darauf hingewiesen, dass unter gerontopsychiatrisch tätigen Ärzten Einigkeit darüber besteht, dass sich die therapeutische Intervention bei dementiell erkrankten Menschen nicht auf die Pharmakotherapie beschränkt, sondern auch verschiedene Ansätze der psychosozialen Intervention – vor allem die systematische Förderung alltagspraktischer sowie basaler kognitiver Fertigkeiten – einschließt. Weitere bedeutsame Komponenten der Intervention bilden die aktivierende Pflege, die orientierungs- und identitätsfördernde Gestaltung der räumlichen Umwelt sowie Beratungsangebote für pflegende Angehörige. Damit wird auch deutlich, dass die Intervention im Sinne eines mehrgliedrigen, multidisziplinären Ansatzes zu interpretieren ist, der sich zudem nicht allein auf die Person konzentriert, sondern auch deren Umwelt – und zwar in ihren räumlichen und sozialen Aspekten – ausdrücklich berücksichtigt.
