Aspekte der Psychotherapie
"Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter interaktioneller Prozess zur Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Leidenszuständen, die in einem Konsensus (möglichst zwischen Patient, Therapeut und Bezugsgruppe) für behandlungsbedürftig gehalten werden, mit psychologischen Mitteln (durch Kommunikation) meist verbal, aber auch averbal in Richtung auf ein definiertes, nach Möglichkeit gemeinsam erarbeitetes Ziel (Symptom-Minimierung und / oder Strukturveränderung der Persönlichkeit) mittels lehrbarer Techniken, auf der Basis einer Theorie des normalen und pathologischen Verhaltens. In der Regel ist dazu eine tragfähige emotionale Beziehung notwendig" (Strotzka 1995).
Diese Definition lässt einerseits genügend Spielraum, um unter den Leidenszuständen sowohl psychische Krankheiten, patientenbezogene Teilprobleme als auch bestimmte psychosoziale Konfliktsituationen und Traumatisierungen zu verstehen. Andererseits legt sie eindeutige Anforderungen bezüglich des theoretischen Gesundheits- und Krankheitsverständnisses (auch für Altern und Alter) sowie bezüglich zu definierender Behandlungsziele fest. Zusätzlich fordert sie eine qualifizierte psychotherapeutische Weiterbildung. Für jedes psychotherapeutische Verfahren, das auch in der Behandlung älterer Menschen eingesetzt werden soll, ergibt sich die – teilweise noch immer einzulösende – Forderung, systematisch theoretische Vorstellungen und Behandlungskonzepte auf das höhere Erwachsenenalter zu übertragen und ihre Anwendungsmöglichkeiten sowie die gegebenenfalls erforderlichen Modifikationen umfassend zu erforschen (Heuft & Schneider 1999; Heuft, Kruse & Radebold 2000).
Die Bedeutung psychotherapeutischer Verfahren für die Behandlung psychisch kranker älterer Menschen war wegen einer vor allem unter Psychoanalytikern verbreiteten Skepsis gegenüber Veränderungsmöglichkeiten und Heilungschancen bei älteren Menschen lange Zeit sehr gering. Hinzu kamen unzureichende Krankheitskonzepte, insbesondere die Annahme, psychische Störungen im Alter beruhten grundsätzlich auf "involutiven Veränderungen" des Gehirns oder auf anderen organischen Ursachen, die psychotherapeutisch nicht beeinflussbar seien. Heute besteht hingegen weitgehend Konsens, dass psychogene (d.h. durch psychische Faktoren verursachte) Störungen älterer Menschen zwar eine alterstypische Akzentuierung spezifischer Symptome aufweisen können, sich aber ansonsten weder psychopathologisch noch ätiologisch von psychogenen Störungen in jüngeren Lebensjahren unterscheiden. Die Ziele psychotherapeutischer Behandlung im gerontologischen Bereich liegen vor allem in der Veränderung dysfunktionaler Verhaltensweisen, Einstellungen und Überzeugungen, die die psychische Anpassung an Anforderungen und Möglichkeiten in der gegenwärtigen Situation erschweren, in der Hilfe bei der Bewältigung von Konflikten und Krisen sowie bei der Auseinandersetzung mit Verlusten im Alter und der Endlichkeit des Lebens (Heuft & Senf 2000; Kruse 1998; Radebold 2000).
Akut auftretende Belastungs- und somatoforme Störungen können auch bei älteren Menschen psychotherapeutisch behandelt werden – die psychische Plastizität ist weniger vom Alter und mehr von der Dauer der psychischen Erkrankung beeinflusst. Auch wenn bisher nur vereinzelt katamnestische Studien zu langfristigen Effekten psychotherapeutischer Intervention veröffentlicht wurden, so lassen diese, wie auch Auswertungen jener Studien, in denen die Effekte einer gerade durchgeführten oder abgeschlossenen Psychotherapie erfasst wurden, die Annahme zu, dass eine Psychotherapie im Alter mit ähnlichen Erfolgen wie in früheren Lebensaltern eingesetzt werden kann. Dieser Befund weist auf die Möglichkeit der Wiedererlangung von seelischer Gesundheit bei bestimmten psychischen Störungen im Alter hin.
Die Stärkung psychischer Ressourcen sowie die Entwicklung effektiver Formen der Konfliktbewältigung durch die Bewusstmachung und Durcharbeitung (a) der durch die Lebenssituation im Alter verursachten psychischen Konflikte und Bedrohungen, (b) der im Alter reaktivierten Traumaerlebnisse früherer Lebensjahre und (c) der bereits seit mehreren Jahrzehnten bestehenden, aber erst im Alter zu psychischen Symptomen führenden Konflikte bilden den Kern der psychoanalytischen Therapie.
Auf Grund der spezifischen Lebensbedingungen im Alter – begrenzte Lebenszeit, höhere Verletzbarkeit des Organismus und dadurch bedingte Einschränkungen der Gesundheit und der Selbstständigkeit, zunehmende Verluste im sozialen Bereich – wird zu Modifikationen bei der Behandlung geraten, unter denen drei besonders hervorzuheben sind: erstens die geringere Behandlungsintensität und Behandlungsdauer, zweitens die verstärkte Konzentration auf die Gegenwart und Zukunft und drittens der höhere Aktivitätsgrad des Therapeuten. Es wird ein Behandlungszeitraum von einem halben Jahr bis zu zwei Jahren mit ein bis zwei Behandlungen pro Woche vorgeschlagen. Weiterhin werden Besonderheiten in der therapeutischen Beziehung betont: Diese liegen zum einen darin, dass die Klienten in der Regel deutlich älter sind als die Therapeuten, woraus sich Besonderheiten in der Übertragungs- Gegenübertragungs-Situation ergeben (nicht selten übertragen Therapeuten auf die Patienten ihr eigenes "Elternbild") und zudem Widerstände des Patienten verstärkt werden können (nicht selten betonen Patienten, dass sie auf Grund ihres hohen Alters über Lebenserfahrungen verfügen, auf die jüngere Therapeuten noch nicht blicken können). Zum anderen ist das Leben älterer Menschen (vor allem hochbetagter Menschen) in stärkerem Maße von gesundheitlichen und sozialen Risiken bedroht, die sich auf die Inhalte der Therapie (stärkere Konzentration auf körperliche Prozesse und auf Verluste im sozialen Netzwerk) sowie auf die äußeren Bedingungen der Therapie (erhöhte Wahrscheinlichkeit, dass Sitzungen häufiger ausfallen müssen oder die Therapie längere Zeit unterbrochen werden muss) auswirken können. Doch sprechen diese Modifikationen im therapeutischen Ansatz sowie die Besonderheiten in der therapeutischen Beziehung keinesfalls gegen eine Psychotherapie im Alter. Auch bei älteren Patienten ist ein ausreichendes Maß an Veränderungskapazität (Plastizität) erkennbar, das eine Therapie rechtfertigt. – Bei akuten psychischen oder psychosomatischen Krisen werden auch psychoanalytisch orientierte Kurzpsychotherapien angeboten, die sich auf die Bearbeitung eines spezifischen Konflikts konzentrieren. Diese umfassen in der Regel fünf bis 20 Sitzungen.
Die Förderung alltagspraktischer und sozialer Fertigkeiten älterer Menschen bilden ein zentrales Ziel der Verhaltenstherapie. Durch verhaltenstherapeutische Intervention wurde eine signifikante Stärkung selbstständigkeitsorientierten Verhaltens älterer Menschen erzielt. Kognitiv- verhaltenstherapeutische Interventionsansätze, die auf die positive Beeinflussung von Einstellungen und Überzeugungen zielen, erwiesen sich als erfolgreich bei der Förderung von Kontrollüberzeugungen und von effektiven Bewältigungsstrategien und erzielten dadurch eine Linderung depressiver Symptome bei älteren Menschen. Bei der Interpretation dieses Befundes ist zu berücksichtigen, dass die Überzeugung, situativen Anforderungen nicht gewachsen zu sein, sowie die Tendenz, solchen Anforderungen auszuweichen, eine zentrale Ursache depressiver Störungen bildet. Durch kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionsansätze wurde auch eine bessere psychische Bewältigung von chronischen Schmerzen erzielt; dieser Befund ist auch deshalb von großer praktischer Bedeutung, da chronische Schmerzen eines der häufigen, mit hohen psychischen Belastungen einhergehenden Symptome chronischer Erkrankungen bilden. Durch das Führen von Schmerztagebüchern, durch die Förderung der Sensibilität für Situationen, in denen Schmerzen stärker oder schwächer empfunden werden, sowie durch die Vermittlung und Einübung von Techniken, mit denen die Konzentration auf Schmerzen verringert wird, werden Kontrollüberzeugungen gefördert, die dem Menschen das Gefühl geben, seine Situation besser beeinflussen zu können.
