Ausblick
Grenzen der Organisation und der Qualität der Pflege unter den gegenwärtigen Rahmenbedingungen – Neue Konzepte
Wie soll zukünftig das Wohnen und die Pflege, insbesondere unter dem Gesichtspunkt der absoluten und relativen Zunahme der psychisch kranken Heimbewohner gestaltet werden? Welche Anforderungen an die Konzeption von Pflegeeinrichtungen können aus den bisherigen Erfahrungen abgeleitet werden? Wie können die Erkenntnisse aus der Gerontologie, der Gerontopsychiatrie und der Geriatrie, aber auch aus der Pflegewissenschaft zukünftig besser umgesetzt werden? Inwieweit kann auch die Architektur die Potenziale insbesondere psychisch Kranker aufgreifen und fördern und somit zu seiner Selbstverwirklichung beitragen, bzw. inwieweit verhindert Architektur die noch vorhandenen Entwicklungsmöglichkeiten eines Pflegebedürftigen?
Werden dem Wohnen älterer Menschen im eigenen Haushalt in seinem "angestammten" Wohnquartier zunehmend ergänzende Leistungen und Qualitäten hinzugefügt, um den Verbleib in Wohnung zu ermöglichen oder den Umzug in ein Pflegeheim zu vermeiden, so wird auch immer intensiver diskutiert, wie auch im stationären Bereich ein Mehr an Wohnlichkeit auch bei Pflegebedürftigkeit angestrebt werden kann. Hierfür sind neben den sich wandelnden z.T. auch trägerspezifischen Leitbildern in der Pflege auch die durch die Einführung der Pflegeversicherung veränderten Rahmenbedingungen vollstationärer Pflege leitend, denn zunehmend wird die Qualität und die Wirtschaftlichkeit eines Pflegeheimes differenzierter betrachtet, und es zeichnet sich ab, dass die bislang angebotsorientierte Pflege zunehmend einer nachfrageorientierten Pflegequalität weichen muss. Die stationäre Pflege muss sich zunehmend auch daran messen lassen, wie sie vom Bewohner selbst und seinen Angehörigen beurteilt wird. Die subjektiv beurteilte Ergebnisqualität rückt zunehmend in den Vordergrund.
Das bedeutet, dass die Erwartungen der Pflegebedürftigen stärker bei der Angebotsentwicklung berücksichtigt werden müssen. Allerdings ist ein Wandel der Einrichtungen in Richtung auf eine deutliche Verbesserung der Wohn- und Pflegequalität in den bestehenden Strukturen kostenneutral kaum möglich. Zu eng ist der Spielraum im Bereich der Investitionskostenfö rderung und in der Betriebskostenfinanzierung. Somit müssen die bestehenden Konzepte intensiv überprüft und im Hinblick auf mehr Qualität bei hoher Effizienz weiterentwickelt werden. Schlagwörter sind in diesem Zusammenhang "zunehmende Differenzierung" und "Leistungsorientierung" bzw "Kundenorientierung". Dies kann sich durch die Nutzung der Effekte ergeben, die sich aus einer höheren Dezentralisierung, Kooperation und Flexibilisierung der Angebote ergeben können.
So hat z.B. das so genannte Kleeblattmodell im Landkreis Ludwigsburg die immer noch relativ starren Heimstrukturen zu Recht in Frage gestellt und einen auch betriebswirtschaftlich abgesicherten gangbaren Weg aufgezeigt, wie statt eines großen Pflegeheimes auch kleine im Verbund betriebene Pflegehäuser als kleinräumige Teile eines Gemeinwesens auch wirtschaftlich betrieben werden können. Während ortsnah einige kleine Einrichtungen mit ca. 20 Plätzen gebaut wurden, wurde die Verwaltung zentral für diese kleinen Einrichtungen organisiert. Dieses Modell baut auf ein hohes Maß an Vernetzung in der Region und ein gutes Zusammenspiel der ambulanten, teilstationären und stationären Leistungserbringer. Wünschenswert ist dabei auch eine stärkere Einbeziehung der Angehörigen.
Pflege versteht sich generell zunehmend als ein regional vernetztes Angebot. Ambulante, teil und vollstationäre Pflegeangebote in einer Region werden besser aufeinander abgestimmt. Und die zukünftige Pflegeinfrastruktur sollte kein versäultes, sondern ein durchlässiges System sein - die Grenzen zwischen ambulanter, teilstationärer und vollstationärer Pflege werden fließend-, in dem der Austausch von Leistungen der Anbieter untereinander möglich und auch gefordert ist. Hierzu gehört neben der Flexibilisierung der Angebote natürlich auch die Bereitschaft der Mitarbeiter dieser Einrichtungen, ihre Arbeitszeit an den Bedürfnissen der Bewohner auszurichten. Dies ist eine Frage der Personalorganisation.
Die erst in den letzten Jahren ernster genommene Nutzer-("Kunden-")Orientierung hat bei den Trägern der Einrichtungen eine inhaltliche Diskussion der Leitbilder ausgelöst, die insbesondere zum Inhalt hatte: "Was wollen und können wir, wie, für wen in welcher Qualität leisten?". Hier hat auch die in Deutschland zunehmend an Bedeutung gewinnende Pflegewissenschaft inhaltlich beigetragen, denn neuzeitliche Pflegekonzepte orientieren sich zunehmend an den Aktivitäten des täglichen Lebens und berücksichtigen eine aktivierende und die Selbstständigkeit fördernde Pflege. Der ehemals "ge- und verpflegte Patient" wird zum "Kunden".
Zur Entwicklung des Pflegeheimbaus in Deutschland
Bei der näheren Betrachtung der Wohnformen für stationär zu versorgende Pflegebedürftige unter diesen Gesichtspunkten fällt auf, dass im Pflegeheimbau in den letzten Jahren verschiedene Entwicklungsstufen durchlaufen wurden. Diese können allerdings nur begrenzt gerontologisch und pflegewissenschaftlich sinnvoll begründet werden, da insbesondere bei den Baukosten immer auch die Finanzierungsmöglichkeiten der Länder über die Güte der Projekte entschieden.
Für die Entwicklung im Bau von Altenhilfeeinrichtungen nach dem II. Weltkrieg lassen sich in architektonischer und konzeptioneller Hinsicht grob drei "Generationen" unterscheiden: Heime der ersten Generation sind u.a. gekennzeichnet durch einfache Bauweise, einen hohen Anteil an Mehrbettzimmern, drangvolle Enge und keine den Zimmern direkt zugeordnete WC’s. Solche Heime wurden bis Anfang der 1970er Jahre gebaut, vereinzelt findet man sie heute noch. Die zweite Heimgeneration orientierte sich am Krankenhaus. In diesen Heimen wurde großer Wert gelegt auf Hygiene und arbeitserleichternde Sanitärausstattung, weniger auf Wohnlichkeit. Sie wirken in der Regel steril und bieten wenig Privatheit. Heime der ,,dritten Generation“, die es seit den 1980er Jahren gibt, sind als Wohneinrichtungen an guten innerstädtischen Standorten geplant, haben einem sehr hohen Anteil an Einpersonen—Wohneinheiten, die notwendige Sanitär-Technik wird dezent vorgehalten, die Größe der Zimmer ermöglicht unterschiedliche Eigenmöblierung. Manche dieser Häuser bieten ihren Bewohner/ innen voll funktionsfähige Wohnungen für eine weithin selbstbestimmte und selbstständ ige Lebensführung.
Mit einer Vielzahl von Bezeichnungen: Altenwohnheim, Altenheim, Altenpflegeheim, Seniorenzentrum, Senioren-Wohnstift, Senioren-Residenz, Betreutes Wohnen wurde und wird versucht, die Zweckbestimmung näher zu kennzeichnen oder auch sich von den üblichen Heimen positiv abzugrenzen. Die Bezeichnungen sagen aber wenig aus über das tatsächliche Leistungsangebot der Häuser.
In dem Altenwohnhaus der 3. Generation verschwimmen erstmals die Grenzen zwischen einer Wohn- und einer Pflegeeinrichtung, und es wurde versucht, als elementare Forderung im Hinblick auf Normalität beim Wohnen das Einzelzimmer zu realisieren, denn jeder Bewohner sollte auch bei Pflegebedürftigkeit das Recht haben, ein eigenes Zimmer zu bewohnen, welches er entsprechend seiner persönlichen Vorlieben gestalten und seinem Bedarf anpassen kann. Dies garantiert ihm Privatheit und Intimität auch bei hohem Hilfebedarf, insbesondere auch dann, wenn er durch Immobilität deutlich in seinen Bewegungsmöglichkeiten eingeschränkt ist. Dieser gesicherte Raum, diese Rückzugsmöglichkeit hat aber gerade auch für dementiell Erkrankte eine besondere Funktion. Ein Teil der Heime hat durch Veränderungen der inneren Struktur die alten funktionsorientierten Stationen (mit 30 oder mehr Bewohnern) abgeschafft zu Gunsten der Konzeption von Wohnbereichen mit jeweils bis zu 15 Bewohnern oder gar noch kleineren überschaubaren Gruppen mit 6 bis 8 Personen und strikter Bezugspersonenpflege. Im Rahmen der notwendigen Modernisierungen der Heime der ersten und zweiten Generation wird es im Prinzip möglich sein, den Heimen zu einem großen Teil den "Anstaltscharakter" zu nehmen und ein an den Bedürfnissen der Bewohner ansetzendes Wohngruppenkonzept umzusetzen. Neben der notwendigen baulichen Veränderungen setzt dies natürlich voraus, dass auch die Organisation der Pflege und der Hauswirtschaft sich entsprechend verändern muss. Bei Neubauten sollte stets geprüft werden, ob man sich am wohnort- bzw. wohnquartiernahen sog. Kleeblatt-Modell (siehe oben) orientiert, am Konzept einer überschaubaren, Geborgenheit und Vertrautheit vermittelnden Einrichtung mit höchstens ca. 40 Plätzen oder gar am Hausgemeinschaftskonzept, das weiter unten näher erläutert wird. Der wachsende Anteil der psychisch kranken (dementen Personen) ist nicht allein der Auslöser hierfür, doch können nur kleine, überschaubare Einheiten diesem Personenkreis die notwendige Geborgenheit und Vertrautheit vermitteln.
Die wachsende Bedeutung der Zielgruppe psychisch kranker Menschen
Permanent auf der Suche, Vertrautes und Kontinuität für eine ständig erforderliche örtliche, zeitliche und situative Orientierung zu finden, hat das eigene Zimmer für psychisch erkrankte ältere Menschen eine zentrale Bedeutung. Nur das eigene Zimmer garantiert, dass insbesondere ein demenziell erkrankter Mensch seinen Lebensrhythmus nicht permanent dem eines Mitbewohners anpassen muss. Nächtliche Unruhe, Störungen im Wach- und Schlafrhythmus mit außerplanmäßigen Aktivitäten bedeuten in Mehrbettzimmern immer auch die Gefahr potenzieller Übergriffe auf die privaten Zonen anderer. So kann das Einzelzimmer für jeden Bewohner zur Gewaltvermeidung entscheidend beitragen. Pflegerische Eingriffe und medikamentöse "Fixierungen" können somit auf das wirklich Nötige reduziert werden. Bezogen auf die Eingangsfragestellungen ergibt sich schlüssig, dass jedem Bewohner ein eigenes Zimmer zur Befriedigung seiner persönlichen Wohnbedürfnisse zur Verfügung gestellt werden sollte, und dass zukünftige Wohnformen – insbesondere wenn sie zum Leben dementiell Erkrankter geeignet sein sollen - dieses Element beinhalten sollten.
Darüber hinaus müssen die Pflegeeinrichtungen ihre Wohn- und Pflegekonzepte noch besser an ihre zukünftigen Schwerpunktzielgruppen anpassen. Das eine dieser Gruppen der Personenkreis der psychisch kranken Pflegebedürftigen sein wird, dürfte fachlich unbestritten sein.
Die oben kurz beschriebenen Einrichtungen der 1. und 2. Generation sind baulich und auch konzeptionell kaum in der Lage, diesem Personenkreis gerecht zu werden. Zu unübersichtlich sind deren Funktions- und Organisationsbereiche; zu gering ihre beruhigende und orientierungsfördernde Wohnqualität. Darüber hinaus sind sie oft viel zu groß und nur unzureichend in die soziale und pflegerische Infrastruktur integriert. Obwohl viele Einrichtungen – wie oben angeführt - versuchen, sich diesen Anforderungen zu stellen, scheitern sie häufig an ihrer (Bau-)Substanz, da diese echter konzeptioneller Erneuerung häufig klare Grenzen setzt.
Hausgemeinschaften – die vierte Generation im Pflegeheimbau?
So hat sich zwar eine Wohnbereichs- bzw. wohngruppenorientierte Pflege punktuell durchsetzen können, aber diese Konzepte erreichen nur begrenzt die notwendige und geforderte Qualität in der Pflege. Sehr deutlich wird dies bei dem in den letzten zwei Jahren vom Kuratorium Deutsche Altershilfe in die Fachdiskussion eingebrachten Konzept der Hausgemeinschaften. Nachfolgend sollen die wesentlichen Merkmale näher beschrieben und diese Wohnform gegenüber dem gemeinschaftlichen Wohnen außerhalb von Institutionen abgegrenzt werden.
Obwohl es sich bei den Hausgemeinschaften um zugelassene vollstationäre Pflegeeinrichtungen nach SGB XI handelt, gilt innerhalb der Häuser, dass dem Bewohner quasi wie einem "Mieter" begegnet wird. Eine Haus(wirtschafts)leitung, Präsenzkraft oder AktivitätenbegleiterIn kümmert sich über den Tag um alle Belange des Pflegebedürftigen. Zusätzlich erhält der Bewohner einer Hausgemeinschaft ergänzende, individuelle Hilfen, zu denen auch die Pflegeleistungen zu zählen sind. Der Schwerpunkt der Pflege und Betreuung liegt allerdings auf den unterstützenden Maßnahmen zur selbstständigen Lebensgestaltung, orientiert an der Lebenswelt und den Tätigkeiten, die in einem "normalen" Haushalt (Älterer) anfallen und den Tag sinnhaft strukturieren. Je nach Pflegebedürftigkeit und Interesse gilt das Prinzip von Teilnahme und Teilhabe, d.h. sofern ein Bewohner in der Lage ist und es auch will, beteiligt er sich im Rahmen seiner Möglichkeiten an den Arbeiten, die in einem solchen Haushalt regelhaft anfallen.
Jeder Hausgemeinschaft wird eine zentrale Bezugsperson zugeordnet, die über den Tag permanent anwesend ist. Die Größe einer Hausgemeinschaft liegt - in Abhängigkeit vom angenommenen Pflegebedarf - bei 6 bis 8 Personen. Diese Zahl von Bewohnern kann ein Mitarbeiter praktisch auch alleine betreuen. Die zentrale Bezugsperson ist die Hausleitung. Es handelt sich nicht um eine einzelne Person, sondern bei einer Besetzungszeit von 14 Stunden (8.00 bis 22.00 Uhr) um 5 bis 6 Mitarbeiter mit 3,25 Vollzeitstellen. Diese Mitarbeiter, welche neben den erforderlichen hauswirtschaftlichen und betreuerischen Tätigkeiten gemeinsam mit den Bewohnern den Tag gestalten und den Haushalt organisieren, erbringen auch alle anfallenden hauswirtschaftlichen Tätigkeiten in der unmittelbaren Nähe der Bewohner.
Sie sind intern wie extern unmittelbare Ansprechpartner für Bewohner, Angehörige und Pflegedienste (care-management). Hierzu kommen noch die individuell bereitzustellenden notwendigen (ambulanten) Pflegeleistungen. Diese werden in den nicht stationären Wohngruppen über externe, ambulante Pflegedienste und in den vollstationären Hausgemeinschaften über den so genannten internen Pflegedienst erbracht. Dieser ist aber wie ein ambulanter Dienst organisiert. Die traditionelle Pflegedienstleitung wird zur Einsatzleitung und das Pflegezimmer zur Wohnung. Hierdurch werden mehrere Effekte ausgelöst.
Es kommt zu einer Umverteilung der Ressourcen, denn die in traditionellen Pflegeheimen oftmals zentralisierten Dienste werden bis auf wenige Dienstleistungen (beispielsweise die zentrale Verwaltung) anteilsmäßig in jede Hausgemeinschaft zurückgegeben. Dies gilt insbesondere für die Speisenzubereitung, Wäsche, Reinigung und Betreuungsangebote. Da mit diesen Tätigkeiten Personalressourcen verbunden sind, wird neben der Re-Integration sinnvoller Aktivitäten auch Personal für die Ansprache, Beaufsichtigung und Anleitung verfügbar gemacht.
Die der einzelnen Hausgemeinschaft zur Verfügung gestellten Ressourcen orientieren sich dabei an einem angemessenen, regelhaften Grundbedarf. Zu Krisenzeiten oder bei kurzzeitig höherem Bedarf einzelner Bewohner einer Hausgemeinschaft werden die erforderlichen benötigten Ressourcen bei dem (zentralen) oder/und ambulanten Pflegedienst, dem hauswirtschaftlichen Dienst oder dem Speisenversorger zusätzlich eingekauft, allerdings nur so lange wie erforderlich. Da sich die inhaltliche Arbeit und der Tagesablauf einer im Wohnen organisierten Wohngemeinschaft nicht wesentlich von der einer Hausgemeinschaft unterscheidet, verwischen die Grenzen zwischen einer Wohnung und einem Heim. In einer bereits seit längerem betriebenen Hausgemeinschaft in Münster werden zum Beispiel neben den Grundleistungen einer über Tag dauernd anwesenden Kraft die abgerufenen und erhaltenen pflegerischen Leistungen nach SGB XI erbracht und abgerechnet. Grundsätzlich können die Bewohner sowohl Leistungen nach SGB XI als auch SGB V in Anspruch nehmen. Dies ist in Hausgemeinschaften eigentlich grundsätzlich nicht möglich, da sie als pflegesatzfinanzierte, vollstationäre Einrichtung alle Leistungen zu erbringen haben.
Neue Anforderungen an die Kooperation von Pflege und Hauswirtschaft
Eine solche Einrichtung ist intern als Hausgemeinschaft mit Wohnungen konzipiert, in der alle Pflege- und Betreuungsleistungen, die nicht von der Hausleitung im Zusammenhang der Tagesaktivitäten erbracht werden können, über (zentrale) hauseigene - auch pflegerische - Dienste erbracht werden müssen. Eine Einrichtung, die psychisch kranke Pflegebedürftige adäquat betreuen will, sollte eine Gruppengröße von 8 Bewohnerplätzen nicht übersteigen, eher wäre vielleicht ein Größe von 6 Plätzen angemessen. Eine solche, auch für einen verwirrten Menschen eher überschaubare Gruppengröße bietet die Gewähr, das u.U. noch vo rhandene restliche Orientierungsvermögen aufzugreifen und zu stabilisieren. Die Fülle möglicher unverständlicher, unbekannter Reize und Einflüsse durch eine für den Bewohner unüberschaubare Vielzahl von anderen Bewohnern und Mitarbeitern kann deutlich reduziert werden. Die kleinräumige Organisation muss allerdings noch durch eine Anreicherung des Tagesablaufs mit sinnvollen und sinnstiftenden Aktivitäten ergänzt werden. Dies ist die Grundidee der skandinavischen und französischen Vorbilder (der sog. Cantous) und der niederländischen Vorbilder (z.B. das Anton-Pieck-Hofje in Haarlem) und letztendlich auch ein wesentliches Merkmal der vom KDA in den letzten zwei Jahren initiierten und intensiv untersuchten Projekte in Deutschland.
Durch ein Zurückführen der im Laufe eines Tages auch in einem Heim anfallenden hauswirtschaftlichen Aktivitäten in eine solche Gemeinschaft entstehen quasi zwangsläufig sinnstiftende Aktivitäten in der direkten und unmittelbarer Nähe des Bewohners. Sie orientieren sich an den Aktivitäten des täglichen Lebens und bilden die Tageslaufstruktur in einer solchen Hausgemeinschaft. Der für die Bewohner über Tag permanent anwesende Mitarbeiter organisiert alle anfallenden hauswirtschaftlichen Tätigkeiten. Er übernimmt die Rolle eines Moderators, der anknüpfend an den Potenzialen der einzelnen Hausgemeinschaftsbewohner alle anfallenden Arbeiten organisiert und mit oder auch ohne Mithilfe des Bewohners erledigt. Alle Bewohner der Hausgemeinschaft können entsprechend ihrer Fähigkeiten an diesen Aktivitäten teilnehmen oder sie profitieren eher "passiv" von den Sinnesreizen, die sich durch diese Aktivitäten ergeben.
Die in einer solchen Hausgemeinschaft erforderliche Pflege wird durch qualifizierte Pflegemitarbeiter eines einrichtungsinternen (evtl. auch eines externen) Pflegedienstes nach individuellem Pflegebedarf erbracht. Der Pflegedienst ist gemeinsam mit den Präsenzmitarbeitern und den Angehörigen für die Qualität der Pflege verantwortlich. Durch das Vorhalten einer ständigen Ansprechpartnerin/eines Ansprechpartners für die Bewohner -beispielsweise von 8.00 bis 22.00 Uhr - wird nicht nur die direkte Zuwendungszeit für jeden einzelnen Bewohner der Hausgemeinschaft drastisch erhöht, auch Angehörigen wird der Kontakt zu einem informierten Mitarbeiter erleichtert. Er kann als Teil der Gemeinschaft dort verweilen oder sich auch an den Aktivitäten beteiligen (letzteres ist z.B. ein wesentliches Element der französischen Cantous).
Da die Angehörigen fester Bestandteil der dortigen Hausgemeinschaft werden können, stellen sich manche Fragen einer Qualitätsprüfung anders als in herkömmlichen Einrichtungen. Die Leistungsfähigkeit dieser eher dezentralen Pflegestationen ist in der Schweiz schon Anfang 1990 (dsP-Projekt) untersucht wurden. Bezüglich der Leistungsfähigkeit bei Pflegebedürftigkeit wurden keine Unterschiede zu einer herkömmlichen Pflegeeinrichtung festgestellt. Lediglich im Bereich der Qualität und der Qualitätsbeurteilung durch die Pflegebedürftigen selbst waren diese dezentralen Pflegestationen den herkömmlichen Einrichtungen sowie auch der ambulanten Pflege in wesentlichen Punkten überlegen.
Das Hausgemeinschaftskonzept ist unter Berücksichtigung der Pflegequalität nicht teurer als eine qualitativ vergleichbare stationäre Einrichtung. Allerdings müssen die Aufbau- und Personalorganisation den Bewohnerinteressen untergeordnet werden. Da das Konzept im Rahmen eines Bundesministerium für Gesundheit im "Modellprogramms zur Verbesserung der Situation Pflegebedürftiger" gefördert wird, liegen in Kürze (Mitte des Jahres 2000) erste umsetzbare Pflegesatzberechnungen vor. Familienähnliche Wohnkonzepte, die die Ergebnisqualität aus Sicht der Bewohner und der Angehörigen berücksichtigen, können auch einen erheblichen Beitrag zum Abbau von struktureller Gewalt leisten. Und das Konzept der Hausgemeinschaft bietet auch unter betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten ein würdevolles Wohnen und Leben bei hochgradigem Hilfebedarf. In diesem Sinne können sie erheblich dazu beitragen, die Lebensqualität psychisch kranker Pflegebedürftiger zu verbessern.
